ERCP: indicazioni, pancreatite post-ERCP e colangio-RM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La ERCP, acronimo di colangiopancreatografia retrograda endoscopica, è una procedura che unisce endoscopia e radiologia per studiare e soprattutto trattare le vie biliari e il dotto pancreatico. Al Concorso SSM è un argomento ad alto rendimento perché si intreccia con patologie molto frequenti nei casi clinici: la coledocolitiasi, la colangite acuta, l’ittero ostruttivo neoplastico, la pancreatite biliare. Le domande ruotano quasi sempre attorno a tre concetti: quando serve davvero, quali complicanze comporta (prima fra tutte la pancreatite post-procedura) e perché, quando lo scopo è solo diagnostico, si preferisce la colangio-RM.
Che cos’è l’ERCP
L’ERCP è una procedura invasiva in cui un duodenoscopio a visione laterale viene introdotto attraverso bocca, esofago e stomaco fino alla seconda porzione del duodeno, dove si trova la papilla di Vater. La visione laterale è indispensabile proprio per affrontare la papilla frontalmente. Attraverso il canale operativo dello strumento si fa passare un catetere che viene inserito nella papilla (incannulamento) e spinto nel coledoco o nel dotto di Wirsung. Si inietta quindi un mezzo di contrasto iodato “in senso retrogrado”, cioè contro il normale flusso della bile e del succo pancreatico, e si acquisiscono immagini fluoroscopiche.
Il principio fisico dell’immagine è quello dei raggi X: il contrasto rende radiopachi i dotti, mentre i calcoli appaiono come difetti di riempimento e le stenosi come restringimenti del lume. Il valore reale della procedura, però, non è l’immagine in sé, bensì la possibilità di intervenire nella stessa seduta: sfinterotomia, estrazione dei calcoli, dilatazione delle stenosi, posizionamento di protesi biliari o pancreatiche, prelievi citologici e bioptici.
Come si esegue la procedura
Il paziente è a digiuno e viene sottoposto a sedazione profonda o anestesia, in genere in posizione prona o semiprona. Prima della procedura si valutano coagulazione, piastrine, terapia antitrombotica, funzione renale e eventuali allergie al contrasto. Una volta raggiunta la papilla, l’endoscopista la incannula con un catetere o con uno sfinterotomo su filo guida; confermato il dotto giusto, si opacizza l’albero biliare.
La sfinterotomia biliare consiste nel taglio dello sfintere di Oddi con un filo percorso da corrente diatermica, per ampliare lo sbocco del coledoco. Attraverso l’orifizio così allargato i calcoli vengono estratti con palloncini o cestelli; i calcoli molto grandi possono richiedere la litotrissia meccanica o altre tecniche. Se l’ostacolo non può essere rimosso, come in una neoplasia, si posiziona una protesi (stent) di plastica o metallica autoespandibile per garantire il drenaggio della bile. Nelle mani di centri esperti la procedura ha un’elevata percentuale di successo, ma resta una delle procedure endoscopiche con il più alto tasso di complicanze.
Indicazioni: oggi è soprattutto terapeutica
L’evoluzione più importante da ricordare è che l’ERCP puramente diagnostica è stata quasi abbandonata. La colangio-RM e l’ecoendoscopia forniscono informazioni diagnostiche paragonabili senza i rischi della procedura; l’ERCP si riserva quindi ai casi in cui è previsto un intervento.
La prima indicazione è la coledocolitiasi, sospettata sulla base di ittero, colestasi agli esami, dilatazione della via biliare all’ecografia o calcolo visibile nel coledoco. Nei pazienti ad alta probabilità si procede direttamente all’ERCP; in quelli a probabilità intermedia si esegue prima una colangio-RM o un’ecoendoscopia. Per ripassare il quadro di base è utile la pagina sulla calcolosi della colecisti.
La seconda indicazione, urgente, è la colangite acuta: la triade di Charcot (febbre, ittero, dolore in ipocondrio destro) o la pentade di Reynolds (con ipotensione e alterazione dello stato mentale) impongono antibiotici, supporto e drenaggio biliare, con una tempistica tanto più rapida quanto più il quadro è grave. L’ERCP è la via di drenaggio di prima scelta; se non è eseguibile si ricorre al drenaggio percutaneo transepatico.
Nella pancreatite acuta biliare l’ERCP precoce non è indicata di routine: lo è quando coesiste una colangite o un’ostruzione biliare persistente. Altre indicazioni sono la palliazione dell’ittero ostruttivo neoplastico (carcinoma della testa del pancreas, colangiocarcinoma, ampolloma), il trattamento delle fistole biliari post-chirurgiche, le stenosi benigne, la colangite sclerosante primitiva selezionata e alcune complicanze della pancreatite cronica.
Controindicazioni
Le controindicazioni principali sono l’instabilità emodinamica o respiratoria che non consente la sedazione, la coagulopatia non correggibile (soprattutto se si prevede la sfinterotomia), il sospetto di perforazione viscerale e un’anatomia chirurgicamente alterata che rende impossibile raggiungere la papilla, come dopo alcune ricostruzioni gastriche; in quest’ultimo caso esistono tecniche alternative. Una pregressa reazione al contrasto iodato non è di solito un ostacolo insormontabile, perché il contrasto è iniettato nei dotti e l’assorbimento sistemico è modesto, ma va comunque gestita.
Rischi: la pancreatite post-ERCP
La complicanza più frequente e più chiesta è la pancreatite post-ERCP. Si sospetta quando, dopo la procedura, compare dolore addominale tipico associato a un aumento dell’amilasi o della lipasi superiore a tre volte il limite normale, con necessità di ricovero o prolungamento dello stesso. Nella maggior parte dei casi è lieve, ma può evolvere in forme gravi. Il meccanismo è legato al trauma della papilla, all’edema, all’iniezione di contrasto nel Wirsung e alle ripetute manovre di incannulamento. Per l’inquadramento generale conviene ripassare la pancreatite acuta.
I fattori di rischio legati al paziente sono il sesso femminile, la giovane età, il sospetto di disfunzione dello sfintere di Oddi, la storia di precedente pancreatite post-ERCP e una bilirubina normale (che indica assenza di ostruzione e vie biliari non dilatate). Quelli legati alla procedura comprendono l’incannulamento difficile, le iniezioni ripetute nel dotto pancreatico e la precut-sfinterotomia. La prevenzione si basa su tre pilastri: indicazione corretta (non eseguire ERCP diagnostiche evitabili), somministrazione rettale di un FANS come indometacina o diclofenac in assenza di controindicazioni, e posizionamento di uno stent pancreatico temporaneo nei pazienti ad alto rischio. Anche l’idratazione endovenosa adeguata viene utilizzata.
Le altre complicanze sono l’emorragia post-sfinterotomia (più probabile in presenza di anticoagulanti o coagulopatia, spesso ritardata), la perforazione duodenale o biliare (da sospettare in caso di dolore, enfisema sottocutaneo o aria retroperitoneale), la colangite dovuta a drenaggio incompleto, la colecistite e i rischi della sedazione.
ERCP e colangio-RM a confronto
La colangio-RM (colangiopancreatografia a risonanza magnetica) sfrutta sequenze fortemente pesate in T2 che rendono iperintensi i liquidi statici, come bile e succo pancreatico, senza bisogno di mezzo di contrasto né di radiazioni. È non invasiva, non causa pancreatite e mostra anche l’albero biliare a monte di una stenosi completa, dove il contrasto dell’ERCP non arriverebbe. I suoi limiti sono i calcoli molto piccoli, la claustrofobia, alcuni dispositivi impiantati e, soprattutto, l’impossibilità di intervenire.
L’ecoendoscopia è molto accurata per i microcalcoli del coledoco distale e per le masse pancreatiche, sulle quali consente l’agoaspirato; spesso precede l’ERCP nella stessa seduta. L’ecografia addominale è il primo esame per l’ittero perché distingue una via biliare dilatata (ostruzione) da una non dilatata; la TC completa la stadiazione delle neoplasie. Chi vuole un riferimento sul primo livello può rileggere la pagina sull’ecografia dell’addome e quella sull’ittero ostruttivo.
La sintesi da portare all’esame è questa: la colangio-RM e l’ecoendoscopia diagnosticano, l’ERCP tratta. Se un quiz chiede l’esame per confermare un calcolo del coledoco in un paziente stabile e a probabilità intermedia, la risposta è la colangio-RM o l’ecoendoscopia; se chiede cosa fare in una colangite con calcolo ostruente, la risposta è l’ERCP.
Come cade l’ERCP al concorso
Le domande ricorrenti sull’ERCP riguardano la complicanza più frequente (pancreatite), la prevenzione con FANS rettali, l’indicazione nella colangite acuta e la non indicazione di routine nella pancreatite biliare senza colangite. Un altro schema frequente è la scelta tra ERCP e colangio-RM nel sospetto di coledocolitiasi, e il ruolo dello stent nella palliazione del carcinoma pancreatico non resecabile con ittero.
Gli errori tipici sono pensare che l’ERCP sia l’esame di primo livello nell’ittero (il primo livello è l’ecografia), proporre l’ERCP diagnostica quando basta la colangio-RM, dimenticare che il sesso femminile giovane con vie biliari non dilatate è il profilo a rischio più alto di pancreatite, e confondere l’emorragia post-sfinterotomia con quella da ulcera. Per esercitarti su casi costruiti su questi tranelli puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica combina duodenoscopio e fluoroscopia per opacizzare coledoco e Wirsung attraverso la papilla. Oggi è quasi esclusivamente terapeutica: sfinterotomia, estrazione di calcoli, protesi, drenaggio nella colangite. La complicanza più frequente è la pancreatite post-procedura, più probabile nelle giovani donne con vie biliari non dilatate e prevenibile con indicazioni corrette, FANS rettali e stent pancreatico nei casi ad alto rischio. Per la sola diagnosi si preferiscono colangio-RM ed ecoendoscopia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.