Carcinoma pancreatico: cosa sapere per l’SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma pancreatico è, tra i tumori solidi, quello con la prognosi più severa e con la storia clinica più silenziosa: si manifesta tardi, si diffonde presto e solo una minoranza dei pazienti arriva alla diagnosi in fase resecabile. Proprio per queste caratteristiche è un argomento caro agli autori dei quesiti del Concorso Nazionale SSM, che lo utilizzano per verificare la conoscenza dei fattori di rischio, dei segni clinici classici (ittero indolore, segno di Courvoisier, tromboflebite migrante), del percorso diagnostico e dei criteri di resecabilità. In questo articolo raccogliamo tutto ciò che serve per affrontare con sicurezza le domande sull’argomento.
Che cos’è il carcinoma pancreatico
Con carcinoma pancreatico si intende, nell’uso corrente, l’adenocarcinoma duttale del pancreas esocrino, che rappresenta circa il novanta per cento delle neoplasie maligne dell’organo. Origina dall’epitelio dei dotti pancreatici e si localizza nella testa della ghiandola in circa due terzi dei casi, più raramente nel corpo e nella coda. Vanno tenuti distinti i tumori neuroendocrini pancreatici, le neoplasie cistiche (mucinose, sierose, intraduttali papillari mucinose) e le rare forme acinari, che hanno biologia, presentazione e prognosi differenti.
L’incidenza è in aumento nei Paesi occidentali, parallelamente all’invecchiamento della popolazione, al diabete e all’obesità. La malattia colpisce in prevalenza soggetti tra i sessanta e gli ottant’anni, con una lieve predominanza maschile. La sopravvivenza a cinque anni complessiva resta tra le più basse in oncologia, perché la maggior parte dei casi viene diagnosticata quando il tumore è già localmente avanzato o metastatico.
Cause e fisiopatologia
Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio modificabile più solido, con un rischio circa doppio rispetto ai non fumatori. Seguono la pancreatite cronica di qualsiasi origine (in particolare quella alcolica e la rara pancreatite ereditaria da mutazioni di PRSS1), il diabete mellito di lunga durata, l’obesità e la dieta ricca di grassi animali. Un diabete di nuova insorgenza in un soggetto anziano senza fattori predisponenti può essere la spia precoce di un tumore pancreatico e non solo un fattore di rischio: è una nozione che compare spesso nei quesiti e che si collega alle basi del diabete mellito di tipo 2.
Circa un caso su dieci ha una componente familiare. Le sindromi ereditarie associate comprendono la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome del melanoma multiplo familiare atipico (mutazioni di CDKN2A), le mutazioni di BRCA2 e BRCA1, la sindrome di Lynch e la pancreatite ereditaria. Sul piano molecolare l’adenocarcinoma duttale evolve attraverso lesioni precancerose intraepiteliali (PanIN) e si caratterizza per la mutazione attivante di KRAS, presente nella quasi totalità dei casi, e per la perdita di funzione di CDKN2A, TP53 e SMAD4. Anche le neoplasie intraduttali papillari mucinose e le neoplasie cistiche mucinose possono progredire a carcinoma invasivo.
Il tumore ha una spiccata tendenza all’invasione perineurale (responsabile del dolore dorsale) e alla diffusione vascolare precoce; lo stroma desmoplastico abbondante contribuisce alla scarsa penetrazione dei farmaci e alla resistenza terapeutica.
Presentazione clinica del carcinoma pancreatico
La presentazione dipende dalla sede. I tumori della testa comprimono precocemente il coledoco intrapancreatico e si manifestano con ittero ostruttivo progressivo, prurito, urine ipercromiche e feci acoliche. L’ittero è classicamente “indolore” nelle fasi iniziali, a differenza di quello da calcolosi, e si accompagna a una colecisti palpabile e non dolente: è il segno di Courvoisier-Terrier, che indica un’ostruzione biliare neoplastica distale in una colecisti non sclerotica. I tumori del corpo e della coda, privi di rapporto con la via biliare, restano silenti più a lungo e si presentano con dolore epigastrico sordo irradiato al dorso, che peggiora in posizione supina e migliora piegandosi in avanti, calo ponderale marcato e anoressia.
Altri elementi frequenti sono il diabete di recente insorgenza o il peggioramento improvviso di un diabete noto, la steatorrea da insufficienza esocrina, la depressione e l’astenia. Tra le manifestazioni paraneoplastiche la più nota è la tromboflebite superficiale migrante (segno di Trousseau), espressione dello stato di ipercoagulabilità che rende frequenti anche la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare. Nelle fasi avanzate compaiono ascite, massa epigastrica, epatomegalia metastatica e linfonodo di Virchow.
Diagnosi e stadiazione
Gli esami di laboratorio mostrano il quadro colestatico (bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gamma-GT elevate) nei tumori della testa. Il CA 19-9 è il marcatore di riferimento, ma non è adatto allo screening né alla diagnosi: può aumentare in qualunque colestasi e in altre neoplasie, e risulta falsamente negativo nei soggetti Lewis-negativi. Il suo valore reale è nel monitoraggio della risposta e nel follow-up.
L’ecografia addominale è spesso il primo esame nel paziente itterico e mostra la dilatazione delle vie biliari e del dotto di Wirsung (“segno del doppio dotto”), ma la TC con mezzo di contrasto con protocollo pancreatico, in fase arteriosa e portale, è l’esame cardine per la diagnosi e la stadiazione locale: definisce le dimensioni, il rapporto con il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore, la vena mesenterica superiore e la vena porta, e la presenza di metastasi epatiche. La risonanza con colangio-RM è utile nelle lesioni piccole o dubbie e nella caratterizzazione delle neoplasie cistiche. L’ecoendoscopia con agoaspirato è la metodica più sensibile per le lesioni di piccole dimensioni e consente la conferma citologica, necessaria prima di un trattamento neoadiuvante o palliativo; nel paziente resecabile con quadro radiologico tipico la chirurgia può procedere anche senza conferma istologica preoperatoria.
La stadiazione segue il TNM, ma sul piano pratico si distinguono tumori resecabili, borderline resecabili (contatto limitato con i vasi), localmente avanzati (coinvolgimento arterioso esteso) e metastatici. La laparoscopia di stadiazione può svelare metastasi peritoneali o epatiche di piccole dimensioni non visibili alla TC.
Diagnosi differenziale
L’ittero ostruttivo neoplastico va distinto dalla coledocolitiasi, in cui il dolore colico e la febbre da colangite acuta sono in primo piano e la colecisti, spesso sclerotica, non è palpabile. Vanno considerati anche gli altri tumori periampollari (colangiocarcinoma distale, carcinoma dell’ampolla di Vater, carcinoma duodenale), che condividono la presentazione ma hanno prognosi migliore, e la stenosi biliare benigna. La pancreatite cronica con massa infiammatoria della testa e la pancreatite autoimmune, che risponde ai corticosteroidi e si associa a IgG4 elevate, sono le insidie più difficili, perché possono simulare una neoplasia sia clinicamente sia alle immagini. Le lesioni cistiche richiedono la distinzione tra pseudocisti post-pancreatitiche, cistoadenomi sierosi benigni e neoplasie mucinose a potenziale maligno. Infine il dolore dorsale può essere attribuito erroneamente a patologia vertebrale, con ritardo diagnostico.
Terapia per principi
La resezione chirurgica è l’unica possibilità di cura, ma è realizzabile solo in una minoranza dei pazienti alla diagnosi. Per i tumori della testa l’intervento è la duodenocefalopancreasectomia (intervento di Whipple, oppure la variante con conservazione del piloro), che asporta in blocco testa del pancreas, duodeno, coledoco distale, colecisti e talvolta parte dello stomaco, con ricostruzione mediante anastomosi pancreatica, biliare e gastro-digiunale. Per i tumori del corpo e della coda si esegue la pancreasectomia distale con splenectomia. La chemioterapia adiuvante dopo resezione migliora la sopravvivenza ed è oggi lo standard nei pazienti in condizioni adeguate; nei tumori borderline e localmente avanzati si ricorre a terapia neoadiuvante, con chemioterapia ed eventuale radioterapia, per tentare di ottenere la resecabilità.
Nella malattia metastatica la chemioterapia di combinazione prolunga la sopravvivenza e controlla i sintomi nei pazienti con buon performance status; nei portatori di mutazioni germinali di BRCA è disponibile una terapia di mantenimento con inibitori di PARP. Il trattamento palliativo è parte integrante della cura: drenaggio biliare con stent endoscopico per l’ittero, gastro-digiunostomia o stent duodenale per la stenosi gastrica, supplementazione di enzimi pancreatici per la steatorrea, controllo del dolore con oppioidi e blocco del plesso celiaco, supporto nutrizionale e profilassi antitrombotica.
Complicanze e prognosi
Le complicanze legate alla malattia sono la colangite su ostruzione biliare, la stenosi duodenale con vomito, il sanguinamento da infiltrazione duodenale, la trombosi della vena splenica con ipertensione portale sinistra e varici gastriche, la cachessia, il diabete secondario e gli eventi tromboembolici. Dopo duodenocefalopancreasectomia le complicanze principali sono la fistola pancreatica dall’anastomosi, il ritardato svuotamento gastrico, l’emorragia post-operatoria e gli ascessi addominali; nel lungo periodo diabete e insufficienza esocrina. La prognosi resta sfavorevole: anche dopo resezione completa la recidiva è frequente, e la sopravvivenza a lungo termine è limitata ai tumori piccoli, senza metastasi linfonodali e con margini negativi.
Come cade il carcinoma pancreatico al concorso
Le domande sul carcinoma pancreatico nelle prove del concorso SSM seguono pochi schemi ricorrenti, che conviene riconoscere a colpo d’occhio.
- Il caso clinico da riconoscere. Uomo di settant’anni, fumatore, con ittero progressivo indolore, calo ponderale e colecisti palpabile non dolente: la diagnosi più probabile è il tumore della testa del pancreas, e il segno descritto è quello di Courvoisier.
- Il marcatore. “Qual è il marcatore più utilizzato nel carcinoma pancreatico?” CA 19-9, con la precisazione, spesso oggetto di un secondo quesito, che non è indicato per lo screening.
- Il fattore di rischio. Fumo, pancreatite cronica, diabete e obesità sono le risposte corrette; distrattori frequenti sono l’infezione da Helicobacter pylori o l’alcol da solo, che agisce soprattutto attraverso la pancreatite cronica.
- L’esame di scelta. Per la stadiazione locale e la valutazione della resecabilità la risposta è la TC con protocollo pancreatico; per la conferma citologica di una lesione piccola è l’ecoendoscopia con agoaspirato.
- L’intervento chirurgico. Per un tumore resecabile della testa la risposta è la duodenocefalopancreasectomia; per la coda la pancreasectomia distale con splenectomia.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la spiegazione di ogni alternativa, un metodo che aiuta a fissare le nozioni nella forma in cui verranno chieste.
In sintesi
Il carcinoma pancreatico è nella grande maggioranza dei casi un adenocarcinoma duttale della testa del pancreas, con mutazione di KRAS, favorito da fumo, pancreatite cronica, diabete, obesità e sindromi ereditarie. Si presenta con ittero indolore e colecisti palpabile nei tumori della testa, con dolore dorsale e calo ponderale in quelli del corpo e della coda; il diabete di nuova insorgenza nell’anziano e la tromboflebite migrante sono campanelli d’allarme. La diagnosi si fonda sulla TC con protocollo pancreatico e sull’ecoendoscopia con agoaspirato, il CA 19-9 serve nel monitoraggio. La chirurgia resettiva, seguita o preceduta da chemioterapia, è l’unica cura, mentre la malattia avanzata richiede chemioterapia e un accurato trattamento palliativo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.