Determinanti di salute: modelli e domande SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
I determinanti di salute sono i fattori che, nel loro insieme, spiegano perché alcune persone e alcune popolazioni si ammalano di più e vivono meno di altre. Al Concorso SSM l’argomento ricorre in domande di sanità pubblica che chiedono di riconoscere un modello teorico, di classificare un fattore o di distinguere determinanti modificabili e non modificabili. Qui trovi le definizioni, i modelli principali, esempi illustrativi e gli errori che costano punti.
Che cosa sono i determinanti di salute
Si definiscono determinanti di salute i fattori personali, sociali, economici e ambientali che influenzano lo stato di salute di individui e popolazioni. La definizione è volutamente ampia: comprende caratteristiche biologiche come età, sesso e patrimonio genetico, comportamenti come fumo, alimentazione e attività fisica, condizioni di vita e di lavoro, accesso ai servizi, reddito, istruzione e il contesto politico e culturale in cui una persona vive.
Il concetto nasce dall’osservazione che la medicina clinica, pur fondamentale, spiega solo una parte delle differenze di salute tra gruppi. Due persone con la stessa malattia e lo stesso accesso alle cure possono avere esiti molto diversi a seconda delle condizioni abitative, del lavoro, del sostegno sociale o della capacità di seguire una terapia. Studiare i determinanti significa quindi spostare lo sguardo “a monte”, sulle cause delle cause.
È utile distinguere tra determinanti non modificabili (età, sesso, fattori genetici) e determinanti modificabili (stili di vita, condizioni ambientali e sociali, accesso ai servizi). Gli interventi di prevenzione e di promozione della salute agiscono sui secondi, ma la conoscenza dei primi serve per identificare i gruppi a maggior rischio.
Il modello di Lalonde e i campi della salute
Uno dei primi tentativi sistematici di classificare i determinanti è il rapporto canadese di Marc Lalonde del 1974, che proponeva il modello dei “campi della salute”. Secondo questo modello la salute dipende da quattro grandi gruppi di fattori: la biologia umana, l’ambiente, lo stile di vita e l’organizzazione dei servizi sanitari. L’aspetto innovativo era l’affermazione che i servizi sanitari sono solo uno dei quattro campi e che una politica efficace deve investire anche sugli altri tre.
Il modello ha avuto un ruolo storico importante, ma è stato criticato perché attribuiva molto peso agli stili di vita individuali, con il rischio di far ricadere sulla persona responsabilità che dipendono dal contesto. Al concorso è utile ricordarlo come il modello “a quattro campi”, da non confondere con quello a strati concentrici.
Il modello di Dahlgren e Whitehead
Il modello più citato è quello proposto da Göran Dahlgren e Margaret Whitehead nel 1991, rappresentato come una serie di semicerchi concentrici, spesso chiamato “modello ad arcobaleno”. Al centro si trovano i fattori individuali non modificabili: età, sesso e fattori costituzionali. Attorno si collocano, dall’interno verso l’esterno, gli stili di vita individuali; le reti sociali e comunitarie; le condizioni di vita e di lavoro (istruzione, ambiente di lavoro, alimentazione disponibile, acqua e servizi igienici, servizi sanitari, abitazione, disoccupazione e agricoltura e produzione alimentare); infine, nello strato più esterno, le condizioni generali socioeconomiche, culturali e ambientali.
La forza del modello sta nel mostrare che gli strati interni sono influenzati da quelli esterni. Lo stile di vita di una persona non è una scelta del tutto libera: dipende dalle reti sociali, dal lavoro, dal reddito, dall’offerta di cibo nel quartiere, dalla cultura. Un esempio illustrativo: un lavoratore con turni notturni, poco tempo libero e un reddito basso avrà più difficoltà a seguire una dieta equilibrata e a fare attività fisica rispetto a chi ha orari regolari e risorse economiche. Intervenire solo con un consiglio dietetico, senza considerare questi strati, ha probabilità di successo limitate. Questo tipo di ragionamento è alla base dell’approccio descritto nella guida sulla prevenzione primaria, secondaria e terziaria, quando la prevenzione primaria viene intesa in senso ampio.
Determinanti sociali e gradiente sociale di salute
All’interno dei determinanti, quelli sociali hanno acquisito un ruolo centrale. Con questa espressione si indicano le condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano, e le forze più ampie che le modellano: distribuzione del reddito, del potere e delle risorse. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dedicato a questi temi una commissione specifica, sottolineando che le disuguaglianze di salute evitabili sono in gran parte prodotte da disuguaglianze sociali.
Un concetto da conoscere è il gradiente sociale di salute: lo stato di salute non è semplicemente peggiore nei più poveri e migliore in tutti gli altri, ma tende a migliorare in modo progressivo a ogni gradino della scala sociale. Gli studi sui dipendenti pubblici britannici (studi Whitehall) sono l’esempio classico: anche tra persone tutte occupate e con accesso alle cure, chi aveva un grado gerarchico inferiore mostrava una mortalità più elevata. Il gradiente suggerisce che contano non solo la deprivazione materiale, ma anche fattori psicosociali come il controllo sul proprio lavoro e lo stress cronico.
Le principali variabili usate per misurare la posizione socioeconomica sono istruzione, reddito, occupazione e indici di deprivazione dell’area di residenza. Ciascuna ha vantaggi e limiti: l’istruzione è stabile nel tempo e facile da raccogliere, il reddito è più variabile e spesso sottodichiarato, l’occupazione non si applica a chi non lavora.
Come si misura il peso di un determinante
Per capire quanto un determinante influisca sulla salute si usano le misure epidemiologiche di frequenza e di associazione. Le prime, descritte nella guida su incidenza e prevalenza, dicono quanto è frequente una malattia in un gruppo. Le seconde confrontano esposti e non esposti, come il rischio relativo e l’odds ratio, spiegati nella guida su rischio relativo e odds ratio.
Facciamo un esempio illustrativo con numeri inventati a scopo didattico. In una coorte immaginaria di 1.000 persone con bassa istruzione si osservano 30 nuovi casi di diabete in cinque anni (incidenza cumulativa 3%); in 1.000 persone con alta istruzione i casi sono 15 (1,5%). Il rischio relativo è 3 / 1,5 = 2: nel gruppo con bassa istruzione il rischio è doppio. La differenza di rischio è 1,5 punti percentuali, cioè 15 casi in più ogni 1.000 persone. Questo dato non dimostra da solo che l’istruzione “causa” il diabete: il legame passa attraverso altri fattori come alimentazione, obesità, tipo di lavoro e accesso ai servizi, e potrebbe essere influenzato da confondimento. Per questo i determinanti sociali sono spesso definiti “cause delle cause”. Gli studi di coorte sono il disegno più adatto a seguire nel tempo gruppi con diversa esposizione.
Errori tipici e limiti
Un errore frequente è considerare i servizi sanitari il principale determinante di salute: sono importanti, ma i modelli mostrano che fattori sociali, economici e ambientali hanno un peso complessivo molto grande. Un secondo errore è confondere i due modelli principali: Lalonde ha quattro campi, Dahlgren e Whitehead hanno strati concentrici con al centro i fattori non modificabili. Un terzo è classificare male un fattore: l’istruzione è un determinante socioeconomico, non uno stile di vita; il fumo è uno stile di vita, ma la sua diffusione dipende da fattori socioculturali e dalle politiche.
C’è poi l’errore interpretativo di attribuire un effetto individuale a una correlazione osservata a livello di popolazione, la cosiddetta fallacia ecologica. Se le regioni più povere hanno una mortalità più alta, non significa automaticamente che ogni persona povera abbia lo stesso aumento di rischio. Infine, i modelli dei determinanti sono strumenti concettuali: utili per organizzare il ragionamento e orientare le politiche, ma non forniscono da soli stime quantitative precise del peso di ciascun fattore.
Come cadono i determinanti di salute al concorso
Le domande tipiche sui determinanti di salute al Concorso SSM chiedono di riconoscere il modello di Dahlgren e Whitehead da una descrizione o di indicare cosa si trova al centro e cosa all’esterno; di distinguere determinanti modificabili e non modificabili; di collocare un fattore nello strato corretto; di definire il gradiente sociale di salute; di riconoscere il modello di Lalonde e i suoi quattro campi. Possono comparire anche domande di epidemiologia che usano un determinante come esposizione, chiedendo di calcolare un rischio relativo o di riconoscere un possibile confondente.
Il modo migliore per prepararsi è alternare la teoria con quiz mirati e verificare il ragionamento sulle opzioni sbagliate: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate di igiene e sanità pubblica spiegano il perché di ogni risposta. Per i calcoli conviene ripassare anche le basi di statistica medica. Chi vuole fare di questi temi il proprio lavoro può approfondire la specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva.
In sintesi
I determinanti di salute sono i fattori individuali, sociali, economici e ambientali che influenzano lo stato di salute. Il modello di Lalonde li raggruppa in quattro campi (biologia, ambiente, stile di vita, servizi); il modello di Dahlgren e Whitehead li dispone in strati concentrici, dai fattori non modificabili al centro fino alle condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali all’esterno. I determinanti sociali producono un gradiente di salute lungo tutta la scala sociale. Il loro peso si misura con incidenza, rischio relativo e differenza di rischio, facendo attenzione a confondimento e fallacia ecologica. Al concorso servono soprattutto la conoscenza dei modelli e la capacità di classificare correttamente un fattore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.