Cisti ovariche: diagnosi e condotta per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le cisti ovariche sono uno dei reperti più comuni dell’ecografia pelvica e una delle diagnosi che ogni medico, non solo il ginecologo, si trova a dover interpretare. Al Concorso Nazionale SSM l’argomento compare in due vesti: quella della donna asintomatica con una formazione annessiale scoperta per caso, in cui la domanda riguarda la natura della cisti e la condotta da tenere, e quella dell’addome acuto, in cui la cisti si complica con torsione, rottura o emorragia. La scheda affronta entrambe le situazioni con l’impostazione di un manuale, distinguendo con cura le cisti funzionali, che sono la regola nell’età fertile, dalle neoformazioni organiche che richiedono un inquadramento diverso.
Che cosa sono le cisti ovariche
Con il termine cisti ovariche si indica una raccolta di liquido delimitata da una parete, che si sviluppa all’interno o sulla superficie dell’ovaio. La definizione è volutamente ampia perché comprende entità di natura completamente diversa: le cisti funzionali, che derivano dalle normali strutture del ciclo ovarico (follicolo e corpo luteo) e regrediscono spontaneamente, e le cisti organiche, che sono vere neoformazioni, benigne nella grande maggioranza dei casi ma talvolta borderline o maligne. Nella donna in età fertile la stragrande maggioranza delle cisti ovariche è funzionale e scompare entro pochi cicli; nella donna in postmenopausa, in cui l’ovaio non produce più follicoli, ogni cisti è per definizione non funzionale e merita maggiore attenzione, anche se molte restano benigne.
Dal punto di vista pratico il ragionamento clinico si concentra su tre domande: la cisti è funzionale o organica? è benigna o sospetta? è complicata o no? A queste domande rispondono in sequenza l’età della paziente, l’ecografia transvaginale e, in casi selezionati, i marcatori tumorali e la chirurgia.
Cause e classificazione
Le cisti funzionali comprendono la cisti follicolare, che deriva da un follicolo che non è andato incontro a ovulazione e ha continuato a crescere, e la cisti del corpo luteo, che si forma quando il corpo luteo non regredisce o sanguina al suo interno diventando una cisti luteinica emorragica. Le cisti tecaluteiniche sono forme particolari, spesso bilaterali e multiple, stimolate da livelli molto elevati di gonadotropina corionica, e si osservano nella malattia trofoblastica gestazionale, nelle gravidanze multiple e nell’iperstimolazione ovarica. La sindrome dell’ovaio policistico non è una vera malattia cistica ma un disordine endocrino con ovaie che contengono numerosi piccoli follicoli arrestati, e va tenuta separata concettualmente.
Fra le cisti organiche benigne le più frequenti sono l’endometrioma, la cisti a contenuto ematico denso della endometriosi ovarica, il teratoma cistico maturo o cisti dermoide, tumore germinale contenente tessuti di derivazione ectodermica come sebo, peli, denti e cartilagine, il cistoadenoma sieroso, spesso uniloculare e a contenuto limpido, e il cistoadenoma mucinoso, che può raggiungere dimensioni notevoli ed è multiloculato. Vanno ricordate le cisti paraovariche, che originano dai residui embrionari del mesosalpinge e non dall’ovaio, e l’idrosalpinge, che ecograficamente può simulare una cisti annessiale. Le forme maligne, discusse nella scheda sul carcinoma ovarico, sono soprattutto i tumori epiteliali della postmenopausa, ma nelle giovani vanno tenuti presenti i tumori germinali maligni e i tumori dei cordoni sessuali.
Clinica: come si presentano
La maggior parte delle cisti ovariche è asintomatica e viene scoperta durante un’ecografia eseguita per altri motivi. Quando presenti, i sintomi sono aspecifici: senso di peso o dolore pelvico sordo, monolaterale, dispareunia, irregolarità mestruali nelle cisti funzionali, che alterano la produzione ormonale, e sintomi da compressione su vescica e retto nelle formazioni voluminose. Le cisti del corpo luteo possono ritardare la mestruazione e simulare una gravidanza iniziale. Le cisti tecaluteiniche e i tumori funzionanti dei cordoni sessuali possono dare segni di iperestrogenismo o di virilizzazione. Nella postmenopausa un sanguinamento vaginale associato a massa annessiale deve far pensare a un tumore estrogeno-secernente, come il tumore della granulosa.
Le presentazioni acute sono quelle che compaiono più spesso nei quiz. La torsione annessiale, favorita da cisti di diametro superiore ai 5 centimetri e in particolare dai teratomi, esordisce con dolore pelvico improvviso, intenso, monolaterale, accompagnato da nausea e vomito, talvolta a episodi intermittenti che corrispondono a torsioni e detorsioni parziali. La rottura di una cisti, tipicamente del corpo luteo, si manifesta con dolore acuto a metà o nella seconda fase del ciclo, spesso dopo un rapporto o uno sforzo, e può produrre un emoperitoneo con segni di irritazione peritoneale e, nei casi gravi, instabilità emodinamica. L’emorragia intracistica dà dolore più graduale e una cisti a contenuto ecogeno.
Diagnosi
L’ecografia transvaginale è l’esame di riferimento. Una cisti funzionale appare uniloculare, a parete sottile, a contenuto anecogeno, senza setti né vegetazioni, di diametro in genere inferiore ai 5 centimetri. La cisti luteinica emorragica ha contenuto finemente reticolare, a ragnatela, con retrazione del coagulo, e mostra al Doppler un anello vascolare periferico. L’endometrioma ha il classico aspetto a vetro smerigliato, con echi omogenei a bassa intensità. Il teratoma mostra aree iperecogene con cono d’ombra, livelli fluido-fluido e il nodulo di Rokitansky. I caratteri che orientano verso la malignità sono la presenza di componenti solide, vegetazioni papillari, setti spessi, multilocularità con parti solide, vascolarizzazione centrale al Doppler, ascite e bilateralità. I sistemi di classificazione ecografica, come le regole semplici dello IOTA, formalizzano questi criteri in reperti benigni e maligni.
Il test di gravidanza va sempre eseguito nella donna in età fertile con massa annessiale o dolore pelvico per escludere una gravidanza ectopica. I marcatori tumorali hanno un ruolo definito: il CA-125 è utile soprattutto nella postmenopausa, mentre in premenopausa è poco specifico perché aumenta in endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, fibromi e durante le mestruazioni; nelle giovani con masse solide o miste si dosano alfa-fetoproteina, gonadotropina corionica e lattato deidrogenasi per i tumori germinali, e inibina per i tumori della granulosa. La risonanza magnetica chiarisce i casi ecograficamente indeterminati; la tomografia serve alla stadiazione quando il sospetto di malignità è alto. Nella torsione l’ecografia mostra un ovaio ingrandito, edematoso, con follicoli disposti alla periferia e il segno del vortice del peduncolo, ma un Doppler con flusso conservato non esclude la torsione e la diagnosi resta clinica, con conferma laparoscopica.
Diagnosi differenziale
Nella donna con massa annessiale la differenziale comprende la gravidanza ectopica, l’idrosalpinge e l’ascesso tubo-ovarico della malattia infiammatoria pelvica, il fibroma uterino peduncolato o sottosieroso, che va distinto seguendo la vascolarizzazione fino all’utero, le cisti paraovariche, le neoplasie maligne e le masse extragenitali come le formazioni intestinali. Nel dolore pelvico acuto la torsione e la rottura di cisti vanno differenziate dall’appendicite acuta, dalla gravidanza ectopica rotta, dalla malattia infiammatoria pelvica e dalla colica renale. Nella postmenopausa una cisti semplice uniloculare di piccole dimensioni è nella maggioranza dei casi benigna, ma ogni componente solida impone la valutazione oncologica.
Trattamento per principi
Le cisti funzionali asintomatiche in età fertile non richiedono alcun trattamento: si esegue un controllo ecografico dopo due o tre cicli, al termine dei quali la maggior parte è scomparsa. La somministrazione di contraccettivi estroprogestinici non accelera la regressione delle cisti già presenti, come dimostrato da diverse revisioni, ma può ridurre la formazione di nuove cisti funzionali. Le cisti semplici persistenti, di dimensioni contenute e senza caratteri di sospetto, possono essere seguite nel tempo anche in postmenopausa, con controlli ecografici e CA-125.
L’indicazione chirurgica sussiste per le cisti sintomatiche, per quelle persistenti oltre i controlli, per le formazioni di grandi dimensioni, per i teratomi e gli endometriomi voluminosi e per ogni cisti con caratteri di sospetto. Nelle donne giovani si privilegia l’enucleazione della cisti per via laparoscopica con conservazione del parenchima ovarico, evitando lo spillage del contenuto, in particolare nei teratomi che possono dare peritonite chimica; nella postmenopausa, o in presenza di forte sospetto, si preferisce l’annessiectomia, con esame istologico intraoperatorio e disponibilità di un ginecologo oncologo. La torsione annessiale è un’urgenza chirurgica: l’obiettivo attuale è la detorsione laparoscopica con conservazione dell’ovaio, anche quando appare ischemico, perché la ripresa funzionale è frequente; l’ovariectomia si riserva alla necrosi evidente. La rottura di cisti con emoperitoneo modesto e paziente stabile si gestisce in modo conservativo, mentre l’instabilità emodinamica impone l’intervento.
Complicanze
Le complicanze delle cisti ovariche sono la torsione, con perdita dell’ovaio se non riconosciuta, la rottura con emoperitoneo, l’emorragia intracistica, l’infezione, la compressione degli organi vicini e, nelle forme organiche, la trasformazione o la natura maligna. Il teratoma può complicarsi con peritonite chimica per rottura e, raramente, con trasformazione maligna nelle donne più anziane. Le cisti in gravidanza pongono problemi specifici: le funzionali del corpo luteo sostengono la gravidanza nel primo trimestre e regrediscono, mentre le formazioni persistenti aumentano il rischio di torsione e vanno seguite, con chirurgia nel secondo trimestre quando indicata.
Come cadono le cisti ovariche al concorso
Le domande sulle cisti ovariche seguono di solito uno di questi schemi.
- Cisti semplice in età fertile. Donna di 25 anni con cisti anecogena uniloculare di 3-4 centimetri scoperta per caso: condotta corretta è il controllo ecografico dopo due o tre cicli, non la chirurgia né il dosaggio del CA-125.
- Torsione annessiale. Dolore pelvico improvviso con vomito in una giovane con cisti di 6 centimetri: la diagnosi è torsione, il Doppler normale non la esclude, il trattamento è la detorsione laparoscopica con conservazione dell’ovaio.
- Riconoscimento ecografico. Aspetto a vetro smerigliato: endometrioma; aree iperecogene con cono d’ombra e livelli: teratoma; contenuto reticolare con anello vascolare: cisti luteinica emorragica.
- Marcatori tumorali. In quale contesto il CA-125 è affidabile: nella postmenopausa; quali marcatori chiedere in una adolescente con massa solida: alfa-fetoproteina, beta-hCG e LDH.
- Cisti tecaluteiniche. Cisti bilaterali multiple in una donna con beta-hCG molto elevata: pensare alla malattia trofoblastica gestazionale; regrediscono con la caduta dell’ormone.
Gli errori più comuni sono operare una cisti funzionale e affidarsi al Doppler per escludere la torsione. Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia il caso della massa annessiale viene ripetuto con età e reperti ecografici diversi proprio per allenare la scelta della condotta. Chi vuole calibrare il proprio livello può confrontarsi con i punteggi minimi SSM delle scorse edizioni.
In sintesi
Le cisti ovariche sono raccolte liquide dell’ovaio che nell’età fertile sono quasi sempre funzionali (follicolari o luteiniche) e regrediscono spontaneamente, mentre nella postmenopausa sono sempre organiche e richiedono più attenzione. L’ecografia transvaginale distingue le cisti semplici da quelle con componenti solide, setti spessi e vascolarizzazione centrale, che sono sospette; il test di gravidanza è obbligatorio in età fertile e il CA-125 è affidabile soprattutto dopo la menopausa. Le cisti funzionali si osservano, le organiche sintomatiche o sospette si operano per via laparoscopica, con conservazione dell’ovaio nelle giovani. La torsione annessiale è un’urgenza clinica che il Doppler non esclude e che oggi si tratta con la detorsione conservativa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.