Carcinoma ovarico: istotipi, BRCA, CA-125 e terapia
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma ovarico è il tumore ginecologico con la prognosi peggiore, e la ragione è quasi tutta nella sua storia naturale: cresce in silenzio nella pelvi, dà sintomi vaghi che vengono attribuiti all’intestino o all’età, e nella maggioranza dei casi viene diagnosticato quando ha già disseminato nel peritoneo. Al concorso di specializzazione compare in ginecologia, oncologia, anatomia patologica e genetica medica, con domande sulla classificazione istologica, sui marcatori, sulla sindrome BRCA, sulla stadiazione chirurgica e sui principi di trattamento. In questo articolo ripercorriamo il carcinoma ovarico con l’impostazione da manuale, chiudendo con le forme in cui viene proposto nelle prove.
Che cos’è il carcinoma ovarico
Con carcinoma ovarico si intende il tumore maligno di origine epiteliale dell’ovaio, che rappresenta la grande maggioranza delle neoplasie ovariche maligne. Le neoplasie dell’ovaio si classificano infatti in base al tessuto d’origine in tumori epiteliali, tumori dello stroma e dei cordoni sessuali (fibromi, tecomi, tumori a cellule della granulosa, tumori a cellule di Sertoli-Leydig) e tumori a cellule germinali (teratomi, disgerminoma, tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma), a cui si aggiungono le metastasi, fra cui il tumore di Krukenberg da carcinoma gastrico o colico. I tumori epiteliali prevalgono nella donna in postmenopausa, quelli germinali nell’adolescente e nella giovane.
All’interno dei tumori epiteliali si distinguono l’istotipo sieroso, il più frequente, l’endometrioide, il mucinoso, quello a cellule chiare e il tumore di Brenner, ciascuno con una controparte benigna e una borderline, a basso potenziale di malignità. La classificazione moderna separa inoltre i tumori di tipo I, a basso grado, a crescita lenta, che originano da lesioni precursori riconoscibili e hanno mutazioni di KRAS, BRAF o PTEN, dai tumori di tipo II, di alto grado, aggressivi, caratterizzati dalla mutazione di TP53 e da instabilità genomica; il carcinoma sieroso di alto grado, che appartiene al tipo II, è di gran lunga la forma più comune e più letale. La nozione oggi accettata è che molti di questi carcinomi sierosi di alto grado originino in realtà dall’epitelio della fimbria tubarica, dalla lesione precursore chiamata STIC (carcinoma sieroso tubarico intraepiteliale).
Cause e fattori di rischio
La teoria classica dell’ovulazione incessante lega il rischio al numero di cicli ovulatori: ogni ovulazione lede e ripara l’epitelio di superficie, e più ovulazioni si accumulano, maggiore è la probabilità di errori. Ne discende che nulliparità, menarca precoce e menopausa tardiva aumentano il rischio, mentre gravidanze multiple, allattamento e uso prolungato di contraccettivi orali lo riducono in modo consistente. L’endometriosi è un fattore di rischio riconosciuto per gli istotipi endometrioide e a cellule chiare, e l’età avanzata resta il fattore di rischio più generale.
Il capitolo genetico è quello più chiesto. Una quota significativa dei carcinomi ovarici, soprattutto sierosi di alto grado, insorge in portatrici di mutazioni germinali di BRCA1 o BRCA2, geni coinvolti nella riparazione del DNA per ricombinazione omologa; il rischio cumulativo è più alto con BRCA1 e l’esordio è più precoce rispetto ai casi sporadici. La sindrome di Lynch, dovuta a difetti dei geni del mismatch repair, aumenta il rischio di carcinoma ovarico, prevalentemente endometrioide e a cellule chiare, oltre a quello di carcinoma del colon e dell’endometrio. Per le portatrici di mutazione BRCA la salpingo-ovariectomia bilaterale profilattica, dopo il completamento del progetto riproduttivo, è la misura preventiva più efficace, perché non esiste uno screening capace di ridurre la mortalità.
Clinica
La clinica del carcinoma ovarico è tardiva e aspecifica. Nelle fasi iniziali la massa cresce nella pelvi senza dare disturbi; con l’aumento di volume e la disseminazione peritoneale compaiono gonfiore addominale, senso di sazietà precoce, dispepsia, dolore pelvico o addominale sordo, pollachiuria per compressione vescicale, stipsi o alterazioni dell’alvo. Il tratto distintivo è la persistenza: sintomi digestivi vaghi che durano da settimane in una donna in postmenopausa devono far pensare all’ovaio, e non solo all’intestino. L’ascite, con aumento di volume dell’addome e ottusità declive, è spesso ciò che porta alla diagnosi, e il versamento pleurico, di solito destro, segna la malattia in stadio IV.
All’esame obiettivo si può apprezzare una massa annessiale, fissa, irregolare, talvolta bilaterale, e l’esplorazione rettovaginale può rivelare noduli nel cavo del Douglas. Fra i segni paraneoplastici vanno ricordati la degenerazione cerebellare subacuta e la trombosi venosa, per lo stato di ipercoagulabilità delle neoplasie mucinose. I tumori funzionanti dello stroma danno quadri endocrini: il tumore a cellule della granulosa produce estrogeni, con sanguinamento postmenopausale o pubertà precoce, mentre i tumori di Sertoli-Leydig danno virilizzazione. La sindrome di Meigs, ascite e idrotorace associati a un fibroma ovarico benigno, è un classico da riconoscere.
Diagnosi
Il primo esame di fronte a una massa annessiale è l’ecografia transvaginale, che descrive dimensioni, componente solida, setti spessi, vegetazioni papillari, vascolarizzazione al Doppler e presenza di ascite, tutti elementi che aumentano la probabilità di malignità. Il CA-125 è il marcatore più usato per i tumori epiteliali, in particolare sierosi, ma ha limiti importanti: è elevato solo in una parte dei tumori in stadio iniziale e sale anche in condizioni benigne come endometriosi, fibromi, malattia infiammatoria pelvica, mestruazione, gravidanza, cirrosi con ascite e qualunque irritazione peritoneale, per cui non si presta allo screening nella popolazione generale. Nella donna in postmenopausa la sua specificità è maggiore, e insieme all’ecografia e allo stato menopausale entra nel calcolo dell’indice di rischio di malignità. L’HE4 e l’algoritmo ROMA affinano la stima.
Nella giovane con massa ovarica i marcatori da richiedere sono diversi, perché i tumori germinali producono alfa-fetoproteina (tumore del sacco vitellino), beta-hCG (coriocarcinoma) e LDH (disgerminoma), mentre il CA-125 è poco informativo. La TC di addome e pelvi con mezzo di contrasto valuta l’estensione peritoneale, l’interessamento linfonodale e le sedi a distanza e serve a pianificare la chirurgia. La diagnosi definitiva è istologica e, salvo nei casi in cui si preferisce una biopsia per avviare una chemioterapia neoadiuvante, viene posta nel corso dell’intervento, che ha valore diagnostico, di stadiazione e terapeutico insieme; la biopsia percutanea di una massa ovarica sospetta va evitata quando possibile, per il rischio di disseminazione della capsula.
Stadiazione e diagnosi differenziale
La stadiazione FIGO è chirurgica e ha una logica semplice da ricordare: lo stadio I è confinato alle ovaie o alle tube, lo stadio II si estende alla pelvi, lo stadio III interessa il peritoneo oltre la pelvi o i linfonodi retroperitoneali, e lo stadio IV comprende le metastasi a distanza, incluso il versamento pleurico con citologia positiva e le metastasi parenchimali epatiche o spleniche. La stadiazione completa prevede isterectomia, annessiectomia bilaterale, omentectomia, biopsie peritoneali multiple, lavaggio peritoneale per citologia e valutazione dei linfonodi pelvici e lombo-aortici; la rottura della capsula durante l’intervento sposta un tumore confinato all’ovaio in una sottocategoria di stadio I a prognosi peggiore. I criteri generali della classificazione TNM sono affiancati alla FIGO nei referti.
La diagnosi differenziale della massa annessiale comprende le cisti funzionali, l’endometrioma, il teratoma cistico maturo, il cistoadenoma benigno, l’idrosalpinge, l’ascesso tubo-ovarico e, nella donna in età fertile con amenorrea, la gravidanza ectopica. Il fibroma ovarico con sindrome di Meigs va distinto dal carcinoma con ascite, perché la prognosi è opposta. Fra le neoplasie, il tumore di Krukenberg, metastasi ovarica bilaterale a cellule ad anello con castone, richiede la ricerca di un primitivo gastrico o colico, e la carcinosi peritoneale può originare anche dal peritoneo stesso o dalla tuba, entità oggi trattate insieme al carcinoma ovarico sieroso di alto grado.
Terapia
La chirurgia è il cardine del trattamento. Negli stadi iniziali l’intervento di stadiazione completa può essere anche l’unico trattamento nei tumori a basso rischio, mentre nelle giovani con tumore confinato a un ovaio e desiderio di prole si può valutare una chirurgia conservativa. Nella malattia avanzata l’obiettivo è la citoriduzione ottimale, cioè l’asportazione di tutta la malattia macroscopicamente visibile, perché il residuo tumorale dopo la chirurgia è uno dei più forti fattori prognostici; quando la citoriduzione primaria non è realizzabile si ricorre alla chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia d’intervallo.
La chemioterapia adiuvante si fonda su un platino associato a un taxano, ed è indicata in quasi tutti gli stadi tranne le forme più iniziali e ben differenziate. Nella malattia avanzata trovano posto l’antiangiogenico bevacizumab e, come terapia di mantenimento dopo la risposta al platino, gli inibitori di PARP, particolarmente efficaci nei tumori con mutazione BRCA o con deficit della ricombinazione omologa, per il meccanismo della letalità sintetica. La recidiva viene classificata in base all’intervallo libero dal platino: le forme platino-sensibili, con recidiva a distanza di mesi dal termine della terapia, vengono ritrattate con platino, mentre le forme platino-resistenti richiedono altri farmaci e hanno una prognosi sfavorevole. I tumori germinali e i tumori dello stroma seguono protocolli diversi e hanno in genere una prognosi migliore.
Complicanze e prognosi
Le complicanze del carcinoma ovarico derivano dalla disseminazione peritoneale: ascite refrattaria, occlusione intestinale per carcinosi, che è spesso l’evento terminale della malattia, versamento pleurico, malnutrizione e cachessia. La trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare sono frequenti, per la combinazione di neoplasia, chirurgia estesa e chemioterapia. Le complicanze acute delle masse ovariche in generale, torsione annessiale, rottura ed emorragia, riguardano più le forme benigne e i teratomi ma vanno conosciute. La chemioterapia con platino comporta nefrotossicità, neuropatia periferica e mielotossicità, e gli inibitori di PARP possono dare anemia e, raramente, sindromi mielodisplastiche.
La prognosi dipende dallo stadio più che da ogni altro fattore: la sopravvivenza è alta negli stadi I e bassa negli stadi avanzati, che purtroppo sono i più frequenti alla diagnosi. Contano inoltre l’istotipo e il grado, il residuo tumorale dopo la chirurgia, l’età, le condizioni generali e lo stato di BRCA, che è al tempo stesso fattore predittivo di risposta al platino e agli inibitori di PARP.
Come cade il carcinoma ovarico al concorso
Il carcinoma ovarico si presenta al concorso SSM in poche forme ricorrenti, che conviene saper riconoscere.
- Il caso clinico da sospettare. Donna di 60 anni con gonfiore addominale da settimane, sazietà precoce, ascite e massa annessiale: si chiede la diagnosi più probabile, il primo esame (ecografia transvaginale) o il marcatore da richiedere (CA-125).
- I marcatori per età. Massa ovarica in una sedicenne: la domanda vuole alfa-fetoproteina, beta-hCG e LDH, non il CA-125; oppure chiede quale tumore produce LDH (disgerminoma) o AFP (tumore del sacco vitellino).
- La genetica. BRCA1 e BRCA2, la sindrome di Lynch, il meccanismo degli inibitori di PARP e la misura preventiva più efficace nelle portatrici, cioè la salpingo-ovariectomia profilattica.
- La stadiazione e la chirurgia. La FIGO è chirurgica, non clinica; quale reperto definisce lo stadio III (disseminazione peritoneale extrapelvica o linfonodi retroperitoneali) e quale lo stadio IV (versamento pleurico con citologia positiva).
- Le associazioni classiche. Sindrome di Meigs con fibroma, tumore di Krukenberg da primitivo gastrico, tumore della granulosa con iperestrogenismo, corpi psammomatosi nel sieroso, cellule ad anello con castone nella metastasi.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono questi quesiti con il commento di ogni alternativa, il modo più efficace per fissare le associazioni. Il capitolo si studia insieme a quello sul carcinoma mammario, con cui condivide la sindrome BRCA, e a quello sull’endometriosi, fattore di rischio degli istotipi endometrioide e a cellule chiare.
In sintesi
Il carcinoma ovarico è un tumore epiteliale che si manifesta tardi, con sintomi addominali vaghi e persistenti, ascite e massa annessiale, e viene diagnosticato per lo più in stadio avanzato. La forma più comune è il sieroso di alto grado, con mutazione di TP53 e spesso origine tubarica, e i fattori di rischio principali sono l’età, l’ovulazione incessante e le mutazioni di BRCA. L’ecografia transvaginale e il CA-125 avviano la diagnosi, che è istologica e chirurgica; la stadiazione FIGO è chirurgica e la terapia si basa sulla citoriduzione ottimale seguita da platino e taxano, con inibitori di PARP nei tumori BRCA-mutati. Al concorso contano il caso clinico, i marcatori per età, la genetica e le associazioni classiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.