CIDP: polineuropatia demielinizzante cronica (SSM)
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La CIDP, acronimo di chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, in italiano poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante cronica, è una neuropatia periferica immunomediata che colpisce le radici nervose e i nervi periferici, provocando debolezza prossimale e distale e disturbi sensitivi che progrediscono o recidivano nell’arco di almeno due mesi. È considerata la “cugina cronica” della sindrome di Guillain-Barré ed è una delle neuropatie acquisite più importanti perché è trattabile: riconoscerla presto evita una disabilità che altrimenti può diventare permanente. Al Concorso SSM è un argomento frequente nei confronti tra neuropatie.
Che cos’è la CIDP
La CIDP è una polineuropatia acquisita, a patogenesi autoimmune, caratterizzata da demielinizzazione segmentaria delle fibre nervose periferiche e delle radici spinali. La forma tipica è simmetrica e interessa sia i muscoli prossimali sia quelli distali dei quattro arti, insieme alla sensibilità; i riflessi osteotendinei sono ridotti o assenti. L’elemento che la distingue dalla sindrome di Guillain-Barré è il tempo: nella CIDP il deficit si sviluppa nell’arco di oltre otto settimane, con un decorso cronico progressivo oppure recidivante-remittente, mentre nella Guillain-Barré il nadir viene raggiunto in poche settimane.
Accanto alla forma tipica, le linee guida riconoscono diverse varianti: la forma distale, con interessamento prevalente delle estremità, che impone di cercare una paraproteina; la forma multifocale asimmetrica (nota anche come sindrome di Lewis-Sumner), con distribuzione a mononeuropatia multipla; la forma focale; le forme puramente motorie o puramente sensitive. Esiste inoltre un gruppo di neuropatie un tempo considerate CIDP ma oggi separate, le nodopatie autoimmuni, causate da anticorpi contro proteine del nodo di Ranvier come neurofascina 155, contactina 1 e CASPR1, con caratteristiche cliniche e terapeutiche proprie.
Eziopatogenesi
Il bersaglio del processo immunitario è la mielina prodotta dalle cellule di Schwann e, in alcune forme, le strutture del nodo e del paranodo. Partecipano sia l’immunità cellulare, con infiltrati di linfociti T e macrofagi che asportano attivamente la mielina, sia l’immunità umorale, con anticorpi e complemento. Il processo di demielinizzazione e rimielinizzazione ripetuto produce nei casi cronici le cosiddette formazioni “a bulbo di cipolla”, visibili alla biopsia del nervo, e nel tempo può portare a un danno assonale secondario, responsabile della disabilità non reversibile.
Diversamente dalla Guillain-Barré, nella CIDP non si identifica di regola un evento infettivo scatenante. La malattia può comparire a qualsiasi età, con una prevalenza maggiore nell’adulto e nell’anziano e una lieve predominanza maschile. Sono descritte associazioni con diabete mellito, gammopatie monoclonali di significato incerto (soprattutto IgG e IgA), infezione da HIV, epatite C, malattie del connettivo, malattie infiammatorie croniche intestinali e linfomi. Le nodopatie anti-neurofascina e anti-contactina sono sostenute in prevalenza da anticorpi IgG4, che non attivano il complemento: questo spiega la loro scarsa risposta alle immunoglobuline e la buona risposta al rituximab.
Quadro clinico
Il paziente tipico riferisce una difficoltà progressiva a salire le scale, ad alzarsi dalla sedia, a sollevare le braccia, associata a goffaggine delle mani e inciampi per deficit distale. La debolezza prossimale è un indizio molto importante, perché nelle neuropatie assonali lunghezza-dipendenti (come la neuropatia diabetica) il deficit inizia invece dai piedi e risale lentamente. I disturbi sensitivi comprendono parestesie, ipoestesia e soprattutto alterazioni della sensibilità profonda, con atassia sensitiva, instabilità al buio e segno di Romberg positivo. Il dolore è in genere meno rilevante che in altre neuropatie, ma può essere presente.
All’esame obiettivo i riflessi osteotendinei sono ridotti o aboliti in modo diffuso, anche nei muscoli non deboli. Può esserci un tremore posturale e, raramente, un coinvolgimento dei nervi cranici, con deficit facciale o oculomotore. Il coinvolgimento autonomico e respiratorio è molto meno frequente che nella Guillain-Barré. Il decorso può essere lentamente progressivo, a gradini o recidivante: in quest’ultima forma il paziente presenta episodi di peggioramento seguiti da miglioramenti parziali, talvolta in rapporto alla sospensione della terapia.
Una minoranza di pazienti esordisce in modo acuto, simulando una Guillain-Barré (CIDP a esordio acuto): il sospetto nasce quando il paziente continua a peggiorare oltre le otto settimane o presenta tre o più ricadute dopo il trattamento iniziale.
Diagnosi della CIDP
La diagnosi della CIDP si basa su criteri internazionali che combinano criteri clinici, elettrofisiologici e di supporto. L’esame cardine è lo studio della conduzione nervosa, parte dell’elettromiografia. I segni di demielinizzazione sono il rallentamento della velocità di conduzione motoria, il prolungamento delle latenze motorie distali, l’allungamento o l’assenza delle onde F, i blocchi di conduzione e la dispersione temporale anomala del potenziale d’azione muscolare composto. Per la diagnosi è necessario che queste anomalie siano presenti in più nervi; in una neuropatia assonale, invece, prevale la riduzione delle ampiezze con velocità relativamente conservate.
L’esame del liquor mostra la classica dissociazione albumino-citologica: proteine aumentate con cellule nella norma. Un numero elevato di cellule deve far pensare ad altre diagnosi, come infezione da HIV, linfoma o sarcoidosi. La puntura lombare è considerata un criterio di supporto, utile soprattutto nei casi in cui l’elettrofisiologia non è dirimente.
Altri criteri di supporto sono la risonanza magnetica delle radici e dei plessi brachiale e lombosacrale, che mostra ingrossamento e captazione di contrasto, l’ecografia dei nervi con aumento dell’area di sezione, la risposta oggettiva alla terapia immunomodulante e, nei casi selezionati, la biopsia del nervo surale. L’inquadramento deve sempre comprendere esami per le condizioni associate: glicemia ed emoglobina glicata, elettroforesi e immunofissazione sieriche e urinarie per cercare una componente monoclonale, sierologie virali, funzionalità tiroidea e renale, vitamina B12 e, se indicato, anticorpi anti-nodo.
Terapia
Le terapie di prima linea con efficacia dimostrata sono tre: immunoglobuline endovena, corticosteroidi e plasmaferesi. Le immunoglobuline hanno un effetto rapido e un buon profilo di sicurezza, ma richiedono di solito infusioni di mantenimento periodiche; esistono anche formulazioni sottocutanee per la terapia cronica. Gli steroidi, sotto forma di prednisone orale quotidiano, desametasone pulsato o metilprednisolone ad alte dosi in boli, sono economici e possono indurre remissioni prolungate, ma comportano gli effetti collaterali noti della terapia cronica. La plasmaferesi è efficace ma ha un effetto breve ed è riservata ai casi gravi o refrattari, in genere in associazione ad altre terapie.
Nei pazienti che non rispondono o che diventano dipendenti da alte dosi di farmaci si usano immunosoppressori come azatioprina, micofenolato, metotrexato o ciclofosfamide, con evidenze più deboli, e il rituximab, che è particolarmente efficace nelle nodopatie IgG4. Negli anni recenti sono stati sviluppati farmaci che riducono le IgG circolanti bloccando il recettore FcRn. È importante sottolineare che la CIDP pura motoria può peggiorare con gli steroidi, e che la valutazione della risposta deve basarsi su scale di disabilità e di forza, per evitare trattamenti cronici non necessari. La fisioterapia e la gestione dei disturbi sensitivi completano il trattamento.
Diagnosi differenziale
Il differenziale più importante è la sindrome di Guillain-Barré: esordio acuto, nadir entro quattro settimane, frequente evento infettivo scatenante, possibile coinvolgimento respiratorio e autonomico, decorso monofasico. Un paziente con diagnosi iniziale di Guillain-Barré che peggiora oltre le otto settimane o ha ripetute fluttuazioni va rivalutato per CIDP.
Il secondo grande differenziale è la neuropatia diabetica, prevalentemente assonale, distale, simmetrica e sensitiva, con progressione lenta e assenza di debolezza prossimale significativa; nei diabetici, tuttavia, la CIDP può coesistere e va sospettata se compare un deficit motorio prossimale rapido. Altri differenziali sono la neuropatia anti-MAG associata a gammopatia IgM, prevalentemente distale e sensitiva con atassia e tremore, la sindrome POEMS con componente monoclonale lambda e alterazioni sistemiche, la neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione e anticorpi anti-GM1, puramente motoria e responsiva solo alle immunoglobuline, l’amiloidosi, le neuropatie ereditarie demielinizzanti come la Charcot-Marie-Tooth (con piede cavo, storia familiare e rallentamento uniforme), le neuropatie tossiche e carenziali e la sclerosi laterale amiotrofica nelle forme motorie.
Errori tipici
Il primo errore è attribuire automaticamente al diabete qualunque neuropatia in un diabetico, perdendo una CIDP trattabile. Il secondo è sovradiagnosticare la CIDP sulla base di lievi rallentamenti di conduzione o di una lieve iperproteinorrachia, condizioni comuni in molte neuropatie e nei diabetici: la diagnosi richiede criteri elettrofisiologici rigorosi. Il terzo è non cercare una componente monoclonale, che cambia completamente il percorso diagnostico (anti-MAG, POEMS, amiloidosi).
Altri errori: confondere la neuropatia motoria multifocale con la CIDP e trattarla con steroidi, che possono peggiorarla; ignorare le nodopatie anti-neurofascina o anti-contactina nei pazienti con tremore marcato, atassia e scarsa risposta alle immunoglobuline; proseguire indefinitamente una terapia senza verificarne oggettivamente il beneficio; e scambiare per CIDP una forma ereditaria con rallentamento uniforme, in cui le terapie immunologiche sono inutili.
Come cade la CIDP al concorso
Al concorso la CIDP compare spesso nel confronto con la Guillain-Barré. Lo scenario classico è un adulto con debolezza prossimale e distale ai quattro arti, areflessia e parestesie progressive da alcuni mesi; si chiede la diagnosi, l’esame più utile (studio di conduzione nervosa con segni di demielinizzazione) o il reperto liquorale atteso (dissociazione albumino-citologica). Altre domande riguardano il criterio temporale che separa le due malattie, la terapia di prima linea (immunoglobuline, steroidi, plasmaferesi) o il fatto che, a differenza della Guillain-Barré, nella CIDP gli steroidi sono efficaci.
Un’altra tipologia di quesito riguarda le paraproteinemie: neuropatia demielinizzante con componente monoclonale lambda, organomegalia, endocrinopatia e alterazioni cutanee fa pensare alla POEMS, mentre una neuropatia distale sensitiva atassica con IgM monoclonale orienta verso l’anti-MAG. Per consolidare questi automatismi è utile allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, in cui ogni risposta viene motivata. Un approfondimento di contorno utile è quello sulla miastenia gravis, altra patologia neuromuscolare autoimmune trattata con immunoglobuline e plasmaferesi.
In sintesi
La CIDP è una poliradicolonevrite demielinizzante cronica immunomediata che provoca debolezza prossimale e distale simmetrica, disturbi sensitivi e areflessia con evoluzione oltre le otto settimane. La diagnosi si basa sui segni elettrofisiologici di demielinizzazione in più nervi, sostenuti da dissociazione albumino-citologica nel liquor, imaging delle radici e risposta alla terapia. Le terapie di prima linea sono immunoglobuline, corticosteroidi e plasmaferesi, con immunosoppressori e rituximab nei casi refrattari o nelle nodopatie. Il differenziale principale è con la Guillain-Barré, la neuropatia diabetica, le neuropatie paraproteinemiche, la neuropatia motoria multifocale e le forme ereditarie. Riconoscerla presto è fondamentale per prevenire il danno assonale permanente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.