Concorso SSM

Cefalea tensiva: differenza con emicrania e segni d’allarme

28 Settembre 2026 · Mario Lomele

La cefalea tensiva, detta anche cefalea di tipo tensivo, è la cefalea primaria più frequente nella popolazione generale: un dolore bilaterale, a fascia o a casco, di intensità lieve o moderata, di tipo gravativo e non pulsante, che non peggiora con l’attività fisica abituale. Proprio perché è così comune, al Concorso SSM le domande raramente chiedono solo di riconoscerla: più spesso chiedono di distinguerla dall’emicrania, di individuare i segni d’allarme che impongono di cercare una causa secondaria e di scegliere correttamente fra terapia acuta e profilassi.

Che cos’è la cefalea tensiva

La cefalea tensiva è una cefalea primaria, cioè non dovuta a un’altra malattia. La classificazione internazionale delle cefalee la divide in base alla frequenza: forma episodica infrequente, con episodi rari; forma episodica frequente, con episodi ripetuti ma per meno della metà dei giorni del mese; forma cronica, quando il dolore è presente per 15 o più giorni al mese per più di tre mesi. Ogni forma può essere associata o meno a dolorabilità dei muscoli pericranici alla palpazione.

Colpisce entrambi i sessi, con una lieve prevalenza femminile, e può esordire a qualsiasi età, spesso nell’adolescenza o nella giovane età adulta. Le forme episodiche infrequenti sono talmente comuni da non arrivare quasi mai all’attenzione del medico; sono le forme frequenti e croniche a causare disabilità e ricorso eccessivo ai farmaci.

Eziopatogenesi

Il nome suggerisce una “tensione” muscolare, ma la fisiopatologia è più complessa e non completamente chiarita. Nelle forme episodiche sembrano prevalere i meccanismi periferici: aumento della sensibilità dei muscoli e dei tessuti miofasciali pericranici, con punti dolenti alla palpazione di trapezio, sternocleidomastoideo, temporale e muscoli suboccipitali.

Nelle forme croniche assumono maggior peso i meccanismi centrali: sensibilizzazione dei neuroni del corno dorsale e del nucleo trigeminale, ridotta efficacia dei sistemi di modulazione discendente del dolore, con abbassamento della soglia dolorifica anche in distretti lontani. Fattori favorenti o scatenanti sono lo stress psico-emotivo, l’ansia, la depressione, la privazione di sonno, il digiuno, posture scorrette prolungate, l’affaticamento visivo e il bruxismo. Importante è anche l’abuso di analgesici, che può trasformare una forma episodica in una cefalea quotidiana cronica da uso eccessivo di farmaci.

Clinica della cefalea tensiva

Le caratteristiche tipiche del dolore si possono riassumere così: localizzazione bilaterale, spesso frontale, temporale od occipitale, descritta come una fascia stretta intorno alla testa o un casco; qualità gravativa-costrittiva, non pulsante; intensità lieve o moderata, che di solito non impedisce le attività quotidiane; nessun peggioramento con l’attività fisica di routine come salire le scale. La durata di un episodio va da circa mezz’ora a diversi giorni.

I sintomi associati sono scarsi: nausea e vomito sono assenti, al massimo si può avere una lieve nausea nelle forme croniche; può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe. L’esame neurologico è normale; all’esame obiettivo si può riscontrare dolorabilità dei muscoli pericranici e cervicali. Spesso i pazienti riferiscono la comparsa del dolore nel pomeriggio o in periodi di stress, e un miglioramento con il riposo, il rilassamento o le vacanze.

Differenza con emicrania

La distinzione con l’emicrania è la domanda più classica. L’emicrania è più spesso unilaterale, pulsante, di intensità moderata o severa, peggiora con l’attività fisica e si accompagna a nausea e/o vomito oppure a fotofobia e fonofobia insieme; può essere preceduta da aura. La cefalea tensiva è bilaterale, costrittiva, lieve o moderata, non peggiora con il movimento e non dà nausea né vomito.

Nella pratica le due condizioni possono coesistere nello stesso paziente, e un emicranico può avere anche episodi di tipo tensivo: il diario delle cefalee aiuta a distinguerli e a scegliere la terapia giusta.

Segni d’allarme e diagnosi differenziale

La cefalea tensiva è una diagnosi clinica, che non richiede esami se il quadro è tipico e l’esame neurologico è normale. Il vero compito del medico, e il cuore di molti quiz, è riconoscere i segni d’allarme (“red flags”) che suggeriscono una cefalea secondaria e impongono accertamenti:

• cefalea improvvisa e violenta, “la peggiore della vita”, che raggiunge il massimo in pochi secondi o minuti, sospetta per emorragia subaracnoidea;
• febbre, rigidità nucale, alterazione dello stato di coscienza, sospette per meningite o encefalite;
• deficit neurologici focali, crisi epilettiche, papilledema;
• cefalea di nuova insorgenza dopo i 50 anni, con dolorabilità temporale, claudicatio mandibolare e VES elevata, sospetta per arterite a cellule giganti;
• cefalea progressivamente ingravescente, che peggiora al risveglio, con la tosse o la manovra di Valsalva, o in posizione sdraiata, sospetta per ipertensione endocranica e processi espansivi;
• cefalea in pazienti immunodepressi, oncologici o in gravidanza e post-partum, e cefalea dopo trauma cranico o in terapia anticoagulante.

In presenza di questi segni si eseguono, a seconda del sospetto, TC encefalo, risonanza magnetica, puntura lombare o esami di laboratorio. Fra le altre diagnosi differenziali rientrano la cefalea da uso eccessivo di farmaci, la cefalea cervicogenica, le cefalee da disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, la sinusite, il glaucoma, l’ipertensione arteriosa severa, l’intossicazione da monossido di carbonio (sospettarla se più membri della famiglia hanno cefalea in casa, d’inverno) e, per le forme croniche, depressione e disturbi d’ansia.

Terapia della cefalea tensiva

Per l’episodio acuto sono indicati gli analgesici semplici: paracetamolo, aspirina e altri FANS come ibuprofene o naprossene; esistono associazioni con caffeina, utili in alcuni casi. Triptani e oppioidi non hanno indicazione nella cefalea tensiva. È fondamentale limitare il numero di giorni al mese in cui si assumono analgesici, perché l’uso eccessivo favorisce la cronicizzazione.

La profilassi si considera nelle forme episodiche frequenti e soprattutto in quelle croniche. Il farmaco con le prove migliori è l’amitriptilina, antidepressivo triciclico usato a basse dosi, serale, con titolazione graduale; attenzione agli effetti anticolinergici, alla sedazione e alle controindicazioni cardiache e nel glaucoma ad angolo chiuso. Alternative sono la nortriptilina, la mirtazapina e la venlafaxina.

Le terapie non farmacologiche hanno un ruolo centrale: igiene del sonno, attività fisica regolare, correzione della postura, fisioterapia e tecniche di rilassamento, biofeedback, terapia cognitivo-comportamentale per la gestione dello stress. Nella cefalea da uso eccessivo di farmaci la prima misura è la sospensione degli analgesici abusati, con adeguato supporto.

Come cade la cefalea tensiva al concorso

La cefalea tensiva al concorso si presenta con due tipi di domande. Il primo è il caso clinico di una giovane impiegata con cefalea bilaterale “a casco” nel pomeriggio, senza nausea, che non peggiora salendo le scale, con esame neurologico normale: si chiede la diagnosi o la terapia di prima scelta (un analgesico semplice o un FANS) oppure la profilassi nelle forme croniche (amitriptilina). Il secondo è il caso in cui compare un elemento stonato, come l’esordio dopo i 50 anni, la febbre o un deficit focale, e la risposta corretta è l’esame per escludere una cefalea secondaria.

Per allenarti a riconoscere il dettaglio che cambia la risposta, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate. Per un quadro sul peso di queste domande nel risultato finale è utile anche la guida ai punteggi minimi SSM.

Errori tipici ai quiz

Il primo errore è prescrivere neuroimaging a un paziente con cefalea tipica ed esame neurologico normale: non serve. Il secondo, opposto, è non riconoscere un segno d’allarme e classificare come tensiva una cefalea di nuova insorgenza nell’anziano o una cefalea “a rombo di tuono”. Il terzo è scegliere un triptano per la cefalea tensiva: i triptani sono farmaci dell’emicrania.

Altri errori: considerare la presenza di nausea compatibile con la forma tensiva episodica, pensare che la profilassi si faccia con analgesici quotidiani (che invece causano cefalea da abuso), e confondere l’amitriptilina con un farmaco sintomatico da assumere al bisogno.

In sintesi

La cefalea tensiva è la cefalea primaria più frequente: dolore bilaterale, costrittivo, lieve o moderato, che non peggiora con l’attività fisica e non si accompagna a nausea o vomito. Si distingue in forme episodiche e croniche, con meccanismi periferici e centrali. La diagnosi è clinica, ma vanno sempre cercati i segni d’allarme di una cefalea secondaria. La terapia acuta si basa su paracetamolo e FANS, limitandone l’uso; la profilassi delle forme frequenti o croniche su amitriptilina e misure non farmacologiche. Al concorso conta soprattutto la differenza con l’emicrania.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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