Candidemia: cause, diagnosi e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La candidemia è la presenza di lieviti del genere Candida nel sangue, documentata da almeno un’emocoltura positiva. Non è mai una contaminazione da ignorare: anche un solo flacone positivo per Candida impone di trattare il paziente e di cercare l’origine dell’infezione. È una delle infezioni del torrente circolatorio più temute nei reparti di terapia intensiva, in ematologia e in chirurgia addominale, perché colpisce pazienti già fragili, ha una mortalità elevata e richiede una serie di passaggi diagnostici e terapeutici precisi che al Concorso SSM vengono interrogati con regolarità.
In questo articolo ripercorriamo la malattia con il taglio di un manuale di preparazione: definizione, eziologia, fattori di rischio, quadro clinico, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici, chiudendo con il modo in cui l’argomento compare nei quesiti.
Che cos’è la candidemia e perché preoccupa
La candidemia rappresenta la forma più frequente di candidosi invasiva. Con il termine candidosi invasiva si indica un insieme più ampio di quadri: l’infezione del sangue, la candidosi disseminata con localizzazioni d’organo (occhio, cuore, fegato, milza, reni, osso) e la candidosi profonda senza emocolture positive, come la peritonite da Candida dopo chirurgia addominale. Le forme superficiali, cioè il mughetto, la vaginite o l’intertrigine, sono una cosa diversa e sono trattate nella pagina dedicata alla candidosi.
Il motivo per cui la candidemia preoccupa è triplice. Primo, compare in pazienti con comorbidità importanti, spesso già ricoverati da giorni. Secondo, le emocolture hanno una sensibilità imperfetta e i tempi di crescita sono più lunghi rispetto a molti batteri, per cui la diagnosi arriva tardi. Terzo, il lievito può seminare a distanza: retina, valvole cardiache e dispositivi intravascolari sono bersagli classici. Ogni ritardo nell’inizio della terapia antifungina e nella rimozione della fonte peggiora la prognosi.
Eziologia: le specie di Candida da conoscere
Candida albicans resta la specie storicamente prevalente, ma negli ultimi anni le specie non albicans hanno guadagnato spazio, soprattutto nei pazienti che hanno già ricevuto azoli. Per il concorso conviene ricordare le caratteristiche di ciascuna, perché i quesiti spesso ruotano attorno alla sensibilità ai farmaci.
Candida albicans è in genere sensibile al fluconazolo. Candida glabrata (oggi Nakaseomyces glabratus) ha una sensibilità ridotta o assente agli azoli ed è più comune negli anziani e nei pazienti già esposti al fluconazolo. Candida krusei (Pichia kudriavzevii) è intrinsecamente resistente al fluconazolo. Candida parapsilosis è tipicamente associata ai cateteri venosi centrali e alla nutrizione parenterale, si trasmette con le mani del personale e presenta una sensibilità ridotta alle echinocandine. Candida tropicalis si osserva soprattutto nei pazienti neutropenici e oncoematologici. Infine Candida auris è un patogeno emergente, spesso multiresistente, capace di colonizzare la cute e le superfici ospedaliere e di dare focolai epidemici: per questo è un tema centrale delle infezioni correlate all’assistenza.
Patogenesi e porte d’ingresso
Le vie con cui la Candida raggiunge il sangue sono due. La prima è esogena, attraverso un catetere venoso centrale colonizzato: il lievito forma un biofilm sulla superficie del dispositivo, protetto dai farmaci e dalle difese dell’ospite. La seconda è endogena, per traslocazione dal tratto gastrointestinale, dove la Candida è un normale commensale: chemioterapia, mucosite, chirurgia addominale e antibiotici ad ampio spettro alterano la barriera e il microbiota, favorendo il passaggio in circolo.
Fattori di rischio
I fattori di rischio sono il cuore dei casi clinici e vanno riconosciuti al primo sguardo: degenza in terapia intensiva, catetere venoso centrale, nutrizione parenterale totale, antibioticoterapia ad ampio spettro prolungata, chirurgia addominale maggiore (in particolare con deiscenza anastomotica o perforazione), pancreatite acuta necrotizzante, emodialisi, neutropenia, trapianto, terapia con corticosteroidi o immunosoppressori, prematurità e basso peso alla nascita nel neonato. La colonizzazione multifocale da Candida in più siti non sterili aumenta ulteriormente la probabilità di infezione invasiva.
Quadro clinico della candidemia
La clinica è aspecifica, ed è proprio questo il problema. Il quadro tipico è quello di un paziente ricoverato che sviluppa febbre persistente nonostante una terapia antibiotica ad ampio spettro adeguata. Possono comparire brividi, tachicardia, ipotensione e un deterioramento generale che può arrivare fino alla sepsi e allo shock. Non esistono segni patognomonici e l’esame obiettivo spesso non orienta.
Esistono però alcuni indizi da cercare attivamente perché segnalano la disseminazione. A livello oculare la corioretinite da Candida si presenta con essudati cotonosi biancastri alla retina e può evolvere in endoftalmite con calo del visus; nel paziente sedato in terapia intensiva è asintomatica e va cercata con il fondo dell’occhio. A livello cutaneo si possono osservare lesioni papulo-nodulari eritematose, soprattutto nel neutropenico. Un nuovo soffio cardiaco deve far sospettare un’endocardite. Dolore muscolare diffuso, epatosplenomegalia con lesioni focali o dolore vertebrale indicano localizzazioni secondarie.
Nel paziente oncoematologico la candidosi epatosplenica (candidosi cronica disseminata) si manifesta tipicamente alla risoluzione della neutropenia, con febbre, dolore in ipocondrio destro, aumento della fosfatasi alcalina e lesioni “a occhio di bue” a fegato e milza all’imaging: è il momento in cui il sistema immunitario, tornato funzionante, rende visibili le lesioni.
Diagnosi: dall’emocoltura ai marcatori
Il cardine diagnostico resta l’emocoltura. Le emocolture vanno prelevate in set multipli, da vena periferica e, se presente, dal catetere venoso centrale, per confrontare i tempi di positivizzazione. La sensibilità complessiva per la candidosi invasiva non è elevata, perché nelle forme profonde il lievito può non essere presente in circolo al momento del prelievo: un’emocoltura negativa non esclude l’infezione.
Una volta isolato il lievito, l’identificazione di specie (oggi spesso con spettrometria di massa MALDI-TOF) e l’antimicogramma sono indispensabili, perché orientano la scelta del farmaco e la possibilità di passare dalla terapia endovenosa a quella orale. Esistono poi test non colturali che aiutano nei casi dubbi: il dosaggio sierico del beta-D-glucano, componente della parete di molti funghi, ha un buon valore predittivo negativo ma non è specifico per Candida e può risultare falsamente positivo, ad esempio dopo emodialisi con alcune membrane, somministrazione di albumina o immunoglobuline e garze chirurgiche. Il mannano e gli anticorpi anti-mannano, e le metodiche molecolari, completano il quadro dove disponibili.
Gli esami da fare dopo una emocoltura positiva
Una emocoltura positiva per Candida apre una vera e propria checklist. Bisogna ripetere le emocolture ogni uno o due giorni fino alla negativizzazione, perché la durata della terapia si calcola dalla prima emocoltura negativa. Bisogna eseguire un esame del fondo oculare da parte di un oculista, idealmente entro la prima settimana; nel neutropenico l’esame si ripete alla risalita dei neutrofili, perché le lesioni possono comparire solo allora. Bisogna valutare un’ecocardiografia, transtoracica e se necessario transesofagea, soprattutto se le emocolture restano positive, se c’è un soffio nuovo o se il paziente è portatore di protesi valvolari: l’endocardite infettiva da Candida è rara ma grave e spesso richiede la chirurgia. Infine bisogna cercare altri focolai metastatici quando il quadro clinico lo suggerisce.
Terapia della candidemia
La terapia si fonda su due pilastri inseparabili: farmaco antifungino precoce e controllo della fonte. Riassumiamo i principi delle principali linee guida internazionali senza entrare in dosaggi, che vanno sempre verificati sulle fonti aggiornate.
Nel paziente non neutropenico la terapia iniziale raccomandata è un’echinocandina (caspofungina, micafungina, anidulafungina), per l’attività fungicida su gran parte delle specie, la buona tollerabilità e l’efficacia sul biofilm. Il fluconazolo rappresenta un’alternativa nei pazienti non critici e con bassa probabilità di specie resistenti. Dopo alcuni giorni, se il paziente è clinicamente stabile, le emocolture si sono negativizzate e l’isolato è sensibile, si effettua la de-escalation al fluconazolo, anche per via orale. Il voriconazolo trova spazio in casi selezionati, come alcune infezioni da Candida krusei. L’amfotericina B in formulazione lipidica resta un’opzione in caso di intolleranza, resistenza o localizzazioni particolari. Per un quadro complessivo delle classi farmacologiche si rimanda alla pagina sugli antifungini.
Un dettaglio farmacologico molto amato dai quesiti: le echinocandine penetrano poco nell’occhio, nel sistema nervoso centrale e nelle urine. Per questo, in presenza di corioretinite o endoftalmite, di meningite o di infezione delle vie urinarie da Candida, si preferiscono fluconazolo, voriconazolo o amfotericina B a seconda della sensibilità e del distretto, eventualmente con terapia intravitreale nei casi oculari gravi.
Rimozione del catetere e durata
Nel paziente non neutropenico con candidemia e catetere venoso centrale, la rimozione precoce del dispositivo è raccomandata quando si ritiene che sia la fonte, ed è comunque fortemente consigliata nella maggior parte dei casi. Lasciare in sede il catetere colonizzato significa lasciare un serbatoio di biofilm che rende la terapia meno efficace. Nel neutropenico la fonte è più spesso intestinale, per cui la decisione va individualizzata.
Per la candidemia non complicata la terapia prosegue per almeno due settimane dalla prima emocoltura negativa, a condizione che sintomi e segni si siano risolti e che non vi siano localizzazioni a distanza. Le forme complicate (endocardite, osteomielite, endoftalmite, ascessi) richiedono durate molto più lunghe e spesso un intervento chirurgico.
Profilassi e terapia empirica
La profilassi antifungina è indicata in gruppi selezionati, come alcuni pazienti oncoematologici ad alto rischio, i trapiantati e alcune terapie intensive con alta incidenza. La terapia empirica si considera nel paziente critico con fattori di rischio, febbre persistente non spiegata e, dove disponibili, marcatori positivi. Nel paziente con neutropenia febbrile che rimane febbrile nonostante gli antibiotici, l’aggiunta di un antifungino rientra nei percorsi standard.
Diagnosi differenziale
Davanti a febbre persistente in un paziente ricoverato con catetere venoso centrale e antibiotici in corso, le alternative da considerare sono numerose: batteriemia da germi resistenti o non coperti dalla terapia in atto, infezione da Clostridioides difficile, ascesso addominale non drenato, colangite, polmonite nosocomiale, infezione delle vie urinarie associata a catetere, tromboflebite settica, febbre da farmaci, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, insufficienza surrenalica relativa. Nel neutropenico vanno considerate anche l’aspergillosi invasiva e le altre infezioni fungine da muffe, che hanno un diverso approccio diagnostico (galattomannano, TC del torace) e terapeutico, perché le echinocandine non sono la prima scelta.
Un capitolo a parte è la candiduria. La presenza di Candida nelle urine di un paziente cateterizzato è molto spesso una semplice colonizzazione e nella maggior parte dei casi non richiede terapia, ma solo la rimozione o sostituzione del catetere. Va trattata nei pazienti sintomatici, nei neutropenici, nei neonati di basso peso e prima di procedure urologiche. Confondere candiduria e candidemia è un errore classico.
Errori tipici sulla candidemia
Il primo errore è considerare contaminante un’emocoltura positiva per Candida: non lo è mai. Il secondo è dimenticare il fondo dell’occhio, che cambia la scelta del farmaco e la durata della terapia. Il terzo è lasciare il catetere venoso centrale in sede senza una ragione solida. Il quarto è scegliere il fluconazolo empirico in un paziente critico già esposto agli azoli, quando la probabilità di Candida glabrata o krusei è alta. Il quinto è non ripetere le emocolture, perdendo il riferimento da cui calcolare la durata del trattamento. Il sesto è usare un’echinocandina per una candidosi urinaria o oculare, dove il farmaco arriva poco. Il settimo è trattare la candiduria asintomatica, esponendo il paziente a farmaci inutili e selezionando resistenze.
Come cade la candidemia al concorso
Nei quesiti del Concorso SSM la candidemia compare quasi sempre in forma di caso clinico. Lo scenario tipico è un paziente in terapia intensiva o dopo chirurgia addominale, con catetere venoso centrale e nutrizione parenterale, in terapia antibiotica ad ampio spettro, che resta febbrile; le emocolture crescono lieviti. Le domande chiedono il farmaco di prima scelta (echinocandina nel paziente critico), la gestione del catetere (rimozione), l’esame da non dimenticare (fondo oculare), la durata della terapia (almeno due settimane dalla prima emocoltura negativa) o il ruolo del beta-D-glucano.
Altre varianti riguardano le specie: un isolato di Candida krusei esclude il fluconazolo, Candida glabrata lo rende poco affidabile, Candida parapsilosis rimanda ai cateteri e alla nutrizione parenterale, Candida auris rimanda all’isolamento e al controllo delle infezioni. Nel paziente ematologico, la comparsa di lesioni epatospleniche alla ripresa dei neutrofili è la chiave per la candidosi cronica disseminata. Per allenarsi su questi casi con il ragionamento esplicitato passo per passo, sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione sbagliata viene spiegata.
In sintesi
La candidemia è un’infezione del sangue sostenuta da Candida che colpisce soprattutto pazienti critici, con catetere venoso centrale, nutrizione parenterale, antibiotici ad ampio spettro, chirurgia addominale o neutropenia. La clinica è aspecifica, spesso solo febbre persistente. La diagnosi si basa sulle emocolture con identificazione di specie e antimicogramma, supportate dal beta-D-glucano. La terapia prevede un’echinocandina iniziale nel paziente critico, de-escalation al fluconazolo quando possibile, rimozione del catetere, emocolture ripetute, fondo oculare, valutazione ecocardiografica e almeno due settimane di trattamento dalla prima emocoltura negativa nelle forme non complicate. Ricordare questi passaggi in ordine è la chiave per rispondere correttamente ai quesiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.