Acufeni pulsanti e non pulsanti: guida per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli acufeni, spesso chiamati con il termine inglese tinnitus, sono la percezione di un suono in assenza di una sorgente sonora esterna. Si tratta di un sintomo molto diffuso nella popolazione adulta, che nella maggior parte dei casi accompagna un danno uditivo, ma che in una minoranza di pazienti rivela una malattia vascolare, un tumore o una patologia neurologica. Per il Concorso SSM la distinzione decisiva è una sola: acufeni pulsanti o non pulsanti, perché da lì partono due percorsi diagnostici diversi.
Che cosa sono gli acufeni
L’acufene è una percezione uditiva fantasma: il paziente descrive fischi, ronzii, sibili, fruscii, rumori di vento o di mare, talvolta un battito ritmico. Può essere monolaterale o bilaterale, continuo o intermittente, di intensità variabile. Si parla di acufene soggettivo quando è percepito solo dal paziente, ed è di gran lunga la forma più frequente; di acufene oggettivo, oggi spesso chiamato somatosound, quando esiste una reale sorgente sonora interna al corpo, per esempio un flusso vascolare turbolento o contrazioni muscolari, che talvolta l’esaminatore può ascoltare con lo stetoscopio.
Il meccanismo dell’acufene soggettivo non è del tutto chiarito, ma il modello più accettato è quello della deafferentazione. Quando la coclea è danneggiata, i neuroni delle vie uditive centrali ricevono meno segnale; per compenso aumentano la propria attività spontanea e la sincronizzazione, e il cervello interpreta questa attività come un suono. È un fenomeno paragonabile all’arto fantasma. Il sistema limbico e le aree dell’attenzione spiegano perché in alcune persone l’acufene diventa fortemente invalidante, con ansia, insonnia e difficoltà di concentrazione, mentre in altre resta un rumore di fondo tollerato.
Acufeni pulsanti e non pulsanti
L’acufene non pulsante, continuo, sotto forma di fischio o ronzio, è la forma tipica e si associa quasi sempre a una perdita uditiva, anche lieve o limitata alle frequenze acute. La sua origine è per lo più cocleare o retrococleare.
L’acufene pulsante, invece, è sincrono con il battito cardiaco e suggerisce un’origine vascolare o una condizione che rende udibile il flusso sanguigno. È meno frequente, ma ha una probabilità molto più alta di nascondere una causa identificabile e trattabile, e per questo richiede quasi sempre un approfondimento con imaging. Esiste infine una forma pulsante non sincrona con il polso, a colpi ritmici o a click, dovuta a mioclonie dei muscoli dell’orecchio medio o del palato.
Cause degli acufeni non pulsanti
La causa più comune è la presbiacusia, cioè la perdita uditiva neurosensoriale legata all’età, bilaterale e simmetrica, prevalente sulle frequenze acute. Molto frequente è anche il danno da rumore, acuto dopo un’esplosione o un concerto, o cronico da esposizione professionale. I farmaci ototossici sono un capitolo classico: gli aminoglicosidi, i diuretici dell’ansa ad alte dosi, il cisplatino, i salicilati ad alte dosi e in misura minore alcuni FANS, la chinina e i macrolidi in alte dosi. L’acufene da salicilati è tipicamente reversibile alla sospensione.
La malattia di Ménière associa acufene a bassa frequenza, ipoacusia neurosensoriale fluttuante, vertigini rotatorie della durata di minuti o ore e senso di pienezza auricolare. Il neurinoma dell’acustico, o schwannoma vestibolare, deve essere sospettato davanti a un acufene monolaterale con ipoacusia neurosensoriale asimmetrica. Anche le cause trasmissive possono dare acufeni: il tappo di cerume, l’otite media, l’otosclerosi, la disfunzione tubarica. Fra le cause extraotologiche contano i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, i traumi cranici e cervicali, la sclerosi multipla e i disturbi somatosensoriali cervicali.
Cause degli acufeni pulsanti
Le cause vascolari arteriose comprendono la stenosi carotidea aterosclerotica, la dissecazione carotidea, la displasia fibromuscolare, le malformazioni arterovenose e le fistole artero-venose durali, che sono particolarmente importanti perché possono dare emorragie. I tumori vascolari, in primo luogo i paragangliomi del glomo timpanico o giugulare, si presentano con acufene pulsante e talvolta con una massa rossastra visibile dietro la membrana timpanica.
Le cause venose comprendono le anomalie del bulbo giugulare, le stenosi dei seni venosi trasversi e sigmoidi e i diverticoli del seno sigmoide. L’ipertensione endocranica idiopatica, tipica della giovane donna obesa, associa acufene pulsante, cefalea, disturbi visivi e papilledema. Infine gli stati iperdinamici, come anemia, ipertiroidismo, febbre e gravidanza, e l’ipertensione arteriosa non controllata possono rendere udibile il flusso sanguigno.
Approccio diagnostico agli acufeni
L’anamnesi deve chiarire se l’acufene è pulsante o continuo, monolaterale o bilaterale, da quanto tempo dura, se è comparso improvvisamente, se si associa a ipoacusia, vertigini, otalgia, otorrea, senso di pienezza o sintomi neurologici. Vanno indagati esposizione al rumore, farmaci, traumi, disturbi della masticazione, stato dell’umore e qualità del sonno. L’esame obiettivo comprende l’otoscopia, per cercare cerume, otite, perforazioni o una massa retrotimpanica, i test con diapason di Rinne e Weber, l’auscultazione del collo, delle regioni periauricolari e dell’orbita alla ricerca di soffi, l’esame dei nervi cranici e del fondo oculare.
Il primo esame strumentale è l’audiometria tonale, completata dall’impedenzometria. Un acufene bilaterale con ipoacusia simmetrica, nel contesto di età o esposizione al rumore, di solito non richiede altro. Un acufene monolaterale con ipoacusia neurosensoriale asimmetrica richiede una risonanza magnetica dell’encefalo con mezzo di contrasto, centrata sugli angoli ponto-cerebellari, per escludere un neurinoma. Un acufene pulsante richiede imaging vascolare, con angio-TC o angio-RM ed eventualmente ecocolordoppler dei tronchi sovraortici; talvolta si arriva all’angiografia digitale. Esami ematici come emocromo e TSH aiutano a escludere stati iperdinamici.
Cenni di gestione
Quando si identifica una causa specifica, il trattamento è quello della causa: rimozione del cerume, terapia dell’otite, sospensione del farmaco ototossico, trattamento endovascolare di una fistola durale, chirurgia o radioterapia di un paraganglioma, calo di peso e acetazolamide nell’ipertensione endocranica idiopatica. Nell’acufene cronico idiopatico, che è la situazione più frequente, l’obiettivo diventa ridurre l’impatto del sintomo sulla qualità di vita. La protesizzazione acustica aiuta quando coesiste un’ipoacusia, perché restituisce stimoli sonori alle vie uditive; la terapia sonora e il counseling favoriscono l’abituazione; la terapia cognitivo-comportamentale ha le prove di efficacia più solide sul disagio associato. Ansia, depressione e insonnia vanno trattate come parte integrante del quadro.
Segni d’allarme negli acufeni
Sono segni d’allarme l’acufene pulsante, l’acufene monolaterale con ipoacusia asimmetrica, l’acufene associato a ipoacusia improvvisa, che rappresenta un’urgenza otologica, i sintomi neurologici focali come deficit dei nervi cranici, atassia o paralisi facciale, la massa retrotimpanica all’otoscopia, il soffio udibile al collo, il papilledema e l’acufene con cefalea e disturbi visivi. Un capitolo a parte è il disagio psicologico: un acufene che provoca insonnia grave, depressione o idee suicidarie va considerato una priorità clinica.
Come cadono gli acufeni al concorso SSM
Nei quiz gli acufeni compaiono come indizio all’interno di un quadro. Un paziente con crisi di vertigine della durata di ore, acufene grave e ipoacusia fluttuante porta alla malattia di Ménière. Un adulto con acufene e ipoacusia progressiva monolaterale porta al neurinoma dell’acustico, e la domanda chiede spesso l’esame di scelta, cioè la risonanza magnetica con gadolinio. Una donna con acufene pulsante e massa rossastra dietro la membrana timpanica porta al paraganglioma. Una giovane obesa con cefalea, acufene pulsante e papilledema porta all’ipertensione endocranica idiopatica. Un paziente in terapia con aminoglicosidi che sviluppa acufene e ipoacusia porta all’ototossicità.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è trattare un acufene pulsante come un comune acufene da presbiacusia, senza imaging. Il secondo è dimenticare la risonanza nell’acufene monolaterale con asimmetria uditiva. Il terzo è sottovalutare l’ipoacusia improvvisa associata. Il quarto è non ricercare farmaci ototossici. Il quinto è pensare che esista un farmaco risolutivo per l’acufene cronico: la gestione si basa su protesi acustiche quando c’è ipoacusia, terapia sonora, counseling e terapia cognitivo-comportamentale. Per esercitarsi su questi casi clinici sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene motivata.
In sintesi
Gli acufeni sono percezioni sonore in assenza di stimolo esterno. Le forme non pulsanti, continue, dipendono in genere da un danno cocleare come presbiacusia, trauma acustico, farmaci ototossici o malattia di Ménière; le forme pulsanti suggeriscono un’origine vascolare, tumorale o un’ipertensione endocranica e richiedono imaging. L’audiometria è il primo esame; la risonanza è necessaria nelle forme monolaterali con ipoacusia asimmetrica. Acufene pulsante, ipoacusia improvvisa, segni neurologici e grave disagio psicologico sono i segnali che impongono un approfondimento rapido.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.