Trapianto di cuore: indicazioni, rigetto e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il trapianto di cuore è la sostituzione del cuore nativo, colpito da una cardiopatia terminale non più trattabile con farmaci, dispositivi o chirurgia convenzionale, con il cuore di un donatore in morte encefalica. È una procedura complessa che richiede una rete organizzativa efficiente, una selezione rigorosa del ricevente e un follow-up per tutta la vita. Per chi prepara il Concorso SSM il tema è prezioso perché collega la cardiologia dello scompenso avanzato con l’immunologia dei trapianti, la farmacologia degli immunosoppressori e alcune nozioni di fisiologia, come le conseguenze della denervazione cardiaca, che vengono chieste con regolarità.
Che cos’è il trapianto di cuore e a chi si rivolge
Il trapianto di cuore si rivolge a pazienti con insufficienza cardiaca avanzata, cioè con sintomi gravi e persistenti nonostante una terapia ottimizzata secondo linee guida, comprendente farmaci che modificano la prognosi e, quando indicati, dispositivi come la terapia di resincronizzazione e il defibrillatore impiantabile. La storia tipica è quella di uno scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta che progredisce con ricoveri ripetuti, intolleranza ai farmaci per ipotensione o insufficienza renale, necessità di inotropi e peggioramento della capacità funzionale.
Le cardiopatie di base più comuni sono la cardiomiopatia dilatativa, idiopatica o familiare, e la cardiopatia ischemica con grave disfunzione ventricolare non rivascolarizzabile. Altre indicazioni comprendono le cardiomiopatie restrittive e infiltrative selezionate, alcune forme di cardiomiopatia ipertrofica in fase evolutiva, le cardiopatie congenite complesse dell’adulto e del bambino e le aritmie ventricolari maligne refrattarie a ogni trattamento.
Indicazioni e controindicazioni generali
L’indicazione si costruisce su più elementi: classe funzionale NYHA avanzata con sintomi refrattari, dipendenza da inotropi o da supporto meccanico, riduzione marcata del consumo di ossigeno al test cardiopolmonare, prognosi sfavorevole stimata con punteggi validati e assenza di alternative terapeutiche efficaci. Il test cardiopolmonare è uno strumento centrale perché misura in modo oggettivo la capacità funzionale e aiuta a distinguere i pazienti che possono ancora beneficiare della terapia medica da quelli che hanno bisogno del trapianto.
Fra le controindicazioni generali, una è specifica di questo trapianto e va ricordata bene: l’ipertensione polmonare con resistenze vascolari polmonari elevate e non reversibili ai test farmacologici. Il ventricolo destro del donatore, non abituato a pompare contro resistenze elevate, andrebbe incontro a insufficienza acuta subito dopo l’impianto. Per questo il cateterismo cardiaco destro con test di reversibilità fa parte della valutazione. Altre controindicazioni sono le neoplasie attive, le infezioni sistemiche non controllate, le gravi malattie sistemiche con prognosi limitata, l’insufficienza renale o epatica irreversibile non correlata allo scompenso (in alcuni casi si valuta un trapianto combinato), la malattia vascolare periferica o cerebrale grave, l’obesità severa, l’abuso attivo di sostanze e la mancanza di un supporto sociale che garantisca l’aderenza.
Valutazione del candidato e ruolo del supporto meccanico
La valutazione comprende ecocardiogramma, test cardiopolmonare, cateterismo destro, coronarografia quando necessaria, esami di funzionalità renale, epatica e polmonare, screening infettivologico e oncologico, studio immunologico con ricerca di anticorpi anti-HLA preformati e valutazione psicosociale. La presenza di anticorpi anti-HLA preformati, frequente dopo trasfusioni, gravidanze, precedenti trapianti o impianto di dispositivi, rende più difficile trovare un donatore idoneo e richiede la verifica del crossmatch.
Nei pazienti che peggiorano durante l’attesa si utilizzano dispositivi di assistenza ventricolare sinistra, impiantati come ponte al trapianto o, nei pazienti non candidabili, come terapia di destinazione. Nelle situazioni acute, come lo shock cardiogeno, si ricorre a supporti temporanei tra cui l’ECMO veno-arterioso, che stabilizza il circolo e consente di decidere la strategia successiva. Il dispositivo modifica il profilo di rischio: espone a infezioni, trombosi, sanguinamenti e sensibilizzazione immunologica.
Principi della procedura
Il prelievo avviene da donatore in morte encefalica, accertata secondo le procedure previste; per i concetti generali si veda l’accertamento di morte cerebrale. Il cuore tollera male l’ischemia, per cui il tempo tra prelievo e riperfusione deve essere il più breve possibile; la conservazione avviene tradizionalmente in ipotermia, e sistemi di perfusione a cuore battente permettono oggi di estendere i tempi e di valutare l’organo. L’abbinamento considera compatibilità ABO, dimensioni corporee e crossmatch.
La tecnica ortotopica più diffusa è quella bicavale, con anastomosi separate delle vene cave, oltre all’anastomosi atriale sinistra, aortica e polmonare. Rispetto alla tecnica biatriale classica, preserva meglio la geometria atriale e riduce l’insufficienza tricuspidale e le aritmie atriali.
Un concetto di fisiologia molto amato dalle commissioni è il cuore denervato. Dopo il trapianto il cuore non riceve innervazione autonomica: la frequenza a riposo è più elevata, perché manca il freno vagale; la risposta allo sforzo è più lenta, perché dipende dalle catecolamine circolanti; l’atropina non ha effetto sulla frequenza, mentre i farmaci ad azione diretta funzionano; l’ischemia miocardica spesso non provoca angina tipica e si presenta con dispnea, aritmie o scompenso.
Immunosoppressione per classi
Molti centri utilizzano una terapia di induzione con anticorpi, come le globuline antitimocitarie o il basiliximab, seguita dalla classica tripla terapia di mantenimento: inibitore della calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), antimetabolita (micofenolato, più raramente azatioprina) e corticosteroidi a dosi scalari. Gli inibitori di mTOR, sirolimus ed everolimus, trovano spazio soprattutto per proteggere la funzione renale e perché sembrano rallentare la vasculopatia del graft, ma si introducono con cautela nelle prime settimane per i problemi di guarigione delle ferite. Per approfondire meccanismi e tossicità delle singole molecole conviene rivedere la pagina dedicata agli immunosoppressori.
Complicanze: rigetto, vasculopatia, infezioni e tumori
La disfunzione primaria del graft è la complicanza precoce più grave e può richiedere un supporto meccanico temporaneo. L’insufficienza ventricolare destra precoce è spesso legata alle resistenze polmonari del ricevente. Il rigetto del trapianto nel cuore può essere cellulare o anticorpo-mediato; spesso è asintomatico e viene identificato con le biopsie endomiocardiche di sorveglianza, eseguite per via venosa nel ventricolo destro e programmate con frequenza decrescente nel primo anno. Quando sintomatico, si manifesta con aritmie, segni di scompenso o calo della funzione ventricolare.
La complicanza tardiva più caratteristica è la vasculopatia del cuore trapiantato, una forma accelerata di malattia coronarica con ispessimento intimale concentrico e diffuso, che coinvolge anche i vasi distali e che, per la denervazione, decorre spesso senza dolore. Si cerca con coronarografia periodica, eventualmente associata a ecografia intravascolare. Tra le infezioni si ritrovano la cronologia classica e il ruolo del citomegalovirus, che peraltro sembra favorire la vasculopatia. Nel lungo periodo pesano l’insufficienza renale da inibitori della calcineurina, l’ipertensione, il diabete, la dislipidemia e i tumori, in particolare cutanei e linfoproliferativi.
Follow-up, aspetti organizzativi ed etici
Il follow-up combina biopsie di sorveglianza, ecocardiografia, monitoraggio dei livelli dei farmaci, controllo dei fattori di rischio cardiovascolare con statine e antipertensivi, profilassi infettiva nei primi mesi e screening oncologico. La riabilitazione cardiologica migliora la capacità di esercizio e la qualità di vita. Sul piano normativo, la legge 91/1999 definisce in Italia l’organizzazione dei prelievi e dei trapianti di organi e tessuti e la manifestazione della volontà alla donazione. I temi etici più discussi riguardano l’allocazione di una risorsa scarsa secondo criteri di urgenza e di beneficio atteso e la scelta tra trapianto e assistenza ventricolare come terapia definitiva.
Come cade il trapianto di cuore al concorso ed errori tipici
Al concorso il trapianto di cuore compare in tre forme. La prima sono le domande di fisiologia sul cuore denervato: frequenza a riposo elevata, mancata risposta all’atropina, ischemia silente. La seconda sono i casi clinici di scompenso avanzato, in cui si chiede di riconoscere l’indicazione o una controindicazione, tipicamente l’ipertensione polmonare con resistenze fisse. La terza sono le complicanze: biopsia endomiocardica per il rigetto, vasculopatia coronarica come principale causa di perdita tardiva del graft, tossicità degli immunosoppressori. Gli errori tipici sono cercare l’angina come sintomo di ischemia nel trapiantato, somministrare atropina per una bradicardia del cuore denervato aspettandosi una risposta, considerare la vasculopatia una semplice aterosclerosi focale e dimenticare che anticorpi anti-HLA preformati possono rendere necessario un crossmatch prospettico. Per allenarti su questi scenari sono molto utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni alternativa è giusta o sbagliata.
In sintesi
Il trapianto di cuore è la terapia dello scompenso cardiaco avanzato refrattario a farmaci e dispositivi, con indicazione fondata su sintomi, capacità funzionale misurata e prognosi. La controindicazione da non dimenticare è l’ipertensione polmonare con resistenze fisse. Il cuore trapiantato è denervato, e ciò spiega la tachicardia a riposo, la risposta lenta allo sforzo e l’ischemia silente. Il rigetto si cerca con biopsie endomiocardiche, mentre la vasculopatia del graft domina il lungo termine. Immunosoppressione, infezioni e tumori seguono le regole generali della trapiantologia, che conviene studiare insieme al trapianto di rene e di fegato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.