Terapia del dolore: scala OMS e farmaci per il SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La terapia del dolore è l’insieme degli interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e a trattare il dolore, acuto o cronico, attraverso farmaci, tecniche invasive, riabilitazione e supporto psicologico, con l’obiettivo di ridurne l’intensità e di restituire funzione e qualità della vita. È una disciplina che riguarda ogni specialità: dal chirurgo che gestisce il dolore postoperatorio al medico di famiglia che segue una lombalgia cronica, fino all’algologo che tratta le forme più complesse. Al Concorso SSM è un argomento trasversale che premia chi ha chiari i meccanismi del dolore e la logica della scelta farmacologica.
Che cos’è la terapia del dolore e perché è un diritto
In Italia la legge 38/2010 ha riconosciuto il diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore, oltre che alle cure palliative, e ha previsto una rete dedicata distinta da quella palliativa. La rete si articola su più livelli: il medico di medicina generale come primo punto di contatto, centri ambulatoriali di primo livello e centri ospedalieri di riferimento per i casi complessi. La stessa normativa ha introdotto l’obbligo di rilevare il dolore e di riportarne l’andamento nella cartella clinica, così come si fa con i parametri vitali, e ha semplificato la prescrizione dei farmaci oppioidi per il dolore severo.
Il dolore viene definito dalla comunità scientifica come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o potenziale. La definizione sottolinea che il dolore è sempre soggettivo: è quello che il paziente riferisce, e la sua misurazione deve partire dalla sua descrizione.
Classificazione del dolore
La prima distinzione è temporale. Il dolore acuto ha una funzione di allarme, è legato a un danno identificabile e si risolve con la guarigione; il dolore cronico persiste oltre i tempi di guarigione attesi, convenzionalmente per più di tre mesi, perde la sua funzione protettiva e diventa una malattia a sé, con ricadute su sonno, umore, lavoro e relazioni.
La seconda distinzione è fisiopatologica. Il dolore nocicettivo nasce dall’attivazione dei nocicettori in tessuti danneggiati e può essere somatico, ben localizzato e descritto come trafittivo o gravativo, oppure viscerale, mal localizzato, spesso riferito a distanza e accompagnato da sintomi neurovegetativi. Il dolore neuropatico deriva da una lesione o da una malattia del sistema somatosensoriale, come nella nevralgia post-erpetica, nella neuropatia diabetica o nella nevralgia trigeminale, e si descrive come bruciore, scossa elettrica, formicolio, con allodinia e iperalgesia. Più di recente è stato riconosciuto il dolore nociplastico, legato a un’alterata elaborazione centrale degli stimoli senza danno evidente, tipico della fibromialgia. Nella pratica molti pazienti hanno un dolore misto: il dolore oncologico, per esempio, unisce spesso una componente somatica da infiltrazione ossea, una viscerale da distensione d’organo e una neuropatica da compressione o infiltrazione nervosa. Riconoscere le componenti è il primo passo per scegliere i farmaci giusti, perché ognuna risponde a classi diverse.
Valutazione: anamnesi e scale
Una buona valutazione indaga sede, irradiazione, qualità, intensità, andamento nel tempo, fattori che lo aggravano o lo alleviano e impatto funzionale. Per l’intensità si usano scale unidimensionali come la scala numerica (NRS), la scala visuo-analogica (VAS) e la scala verbale; per il dolore neuropatico esistono questionari di screening come il DN4 e il LANSS; per i pazienti che non comunicano, come le persone con demenza avanzata, si usano scale osservazionali come la PAINAD. Nel paziente oncologico si valuta anche il dolore episodico intenso, il cosiddetto breakthrough pain, che compare su un dolore di fondo controllato.
La scala analgesica OMS e i farmaci per classi
La scala analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nata per il dolore oncologico e poi estesa ad altri contesti, organizza i farmaci in tre gradini in base all’intensità. Nel primo gradino, per il dolore lieve, si usano gli analgesici non oppioidi: paracetamolo e FANS. Nel secondo, per il dolore moderato, si aggiungono gli oppioidi deboli come codeina e tramadolo, oppure basse dosi di oppioidi forti. Nel terzo, per il dolore severo, si usano gli oppioidi forti come morfina, ossicodone, idromorfone, fentanil, tapentadolo e buprenorfina. In ogni gradino si possono associare adiuvanti.
La scala va letta in modo dinamico: per un dolore severo si può iniziare direttamente dal terzo gradino, e alcuni autori propongono un quarto gradino che comprende le tecniche invasive. I principi che accompagnano la scala sono semplici ma ricorrenti nelle domande: somministrazione per bocca quando possibile, a orari fissi e non solo al bisogno, personalizzata, con attenzione ai dettagli e prevenzione degli effetti collaterali.
Ogni classe ha il suo profilo di rischio. I FANS espongono a danno gastrointestinale, renale e cardiovascolare e vanno usati con prudenza negli anziani e nei nefropatici. Il paracetamolo è sicuro alle dosi raccomandate ma epatotossico in sovradosaggio. Gli oppioidi causano stipsi costante, che non sviluppa tolleranza e va prevenuta, nausea iniziale, sonnolenza, prurito e, in caso di sovradosaggio, depressione respiratoria; la loro gestione richiede titolazione, rotazione in caso di effetti avversi o scarsa efficacia e conoscenza dell’antagonista. Tolleranza, dipendenza fisica e disturbo da uso sono concetti distinti, e confonderli è un errore frequente.
Farmaci adiuvanti e dolore neuropatico
Il dolore neuropatico risponde poco agli analgesici tradizionali. I farmaci di prima linea sono i gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin), gli antidepressivi triciclici e gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina come la duloxetina; nelle forme localizzate si usano cerotti di lidocaina o capsaicina ad alta concentrazione. Nella nevralgia trigeminale il farmaco di riferimento è la carbamazepina, un esempio di come gli antiepilettici trovino spazio in algologia. I corticosteroidi sono adiuvanti utili nel dolore da compressione nervosa, da metastasi ossee e da distensione capsulare.
Tecniche non farmacologiche e invasive
Il trattamento del dolore cronico è multimodale. La fisioterapia e l’esercizio terapeutico sono centrali nel dolore muscoloscheletrico e nella lombalgia; la terapia cognitivo-comportamentale aiuta a ridurre catastrofizzazione ed evitamento. Le tecniche interventistiche comprendono infiltrazioni, blocchi nervosi con anestetici locali, radiofrequenza, neuromodulazione con stimolatori midollari, pompe intratecali e, nel dolore oncologico, procedure come la neurolisi del plesso celiaco per il dolore pancreatico. In alcune sindromi, come l’algodistrofia, il cardine è la riabilitazione precoce associata alla terapia farmacologica.
Errori tipici
Gli errori più comuni sono sottovalutare il dolore riferito dal paziente, somministrare analgesici solo al bisogno quando il dolore è continuo, sommare due FANS fra loro, dimenticare la profilassi della stipsi da oppioidi, trattare un dolore neuropatico con soli FANS e considerare il dolore cronico come un sintomo che si spegnerà da solo. Un errore concettuale frequente è ritenere che esista un tetto di dose per la morfina analogo a quello dei FANS: gli oppioidi forti puri non hanno un effetto tetto analgesico e la dose è limitata dagli effetti collaterali, mentre gli oppioidi deboli e i non oppioidi ce l’hanno.
Come cade la terapia del dolore al concorso
Al Concorso SSM la terapia del dolore si presenta con casi clinici di dolore oncologico che non risponde al gradino in corso, con domande sugli effetti avversi degli oppioidi e sulla loro gestione, con quesiti sul farmaco di prima scelta nelle sindromi neuropatiche e con domande di organizzazione sanitaria sulla rete di terapia del dolore e sulla rilevazione obbligatoria in cartella. Spesso il distrattore è un’opzione che salta i principi della scala OMS o che associa due farmaci della stessa classe. Per allenarsi a riconoscere questi tranelli servono molte domande con spiegazione: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia coprono anche questo argomento.
In sintesi
La terapia del dolore è un diritto garantito dalla legge 38/2010 e una competenza che riguarda ogni medico. Il dolore si classifica come acuto o cronico e come nocicettivo, neuropatico o nociplastico, e si misura con scale validate scelte in base al paziente. La scala analgesica OMS guida la scelta fra non oppioidi, oppioidi deboli e oppioidi forti, sempre con adiuvanti quando servono, a orari fissi e per via orale quando possibile. Il dolore neuropatico ha farmaci propri, il dolore cronico richiede un approccio multimodale e gli effetti collaterali vanno previsti prima di comparire. Su queste basi le domande d’esame diventano esercizi di ragionamento, non di memoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.