Dispositivo intrauterino: rame e levonorgestrel per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il dispositivo intrauterino è un piccolo presidio, generalmente a forma di T, inserito nella cavità uterina attraverso il canale cervicale per ottenere una contraccezione di lunga durata, reversibile e indipendente dall’aderenza quotidiana della paziente. Appartiene ai cosiddetti LARC, i metodi contraccettivi reversibili a lunga durata d’azione, ed è uno degli argomenti di ginecologia più spendibili al Concorso SSM, perché permette domande su meccanismo d’azione, indicazioni non contraccettive, controindicazioni, complicanze e gestione della gravidanza insorta con il dispositivo in sede.
Che cos’è il dispositivo intrauterino
Esistono due grandi famiglie. La prima è il dispositivo al rame, che contiene un filo o manicotti di rame avvolti sullo stelo e sui bracci; non rilascia ormoni. La seconda è il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel, che contiene un serbatoio di progestinico liberato lentamente nella cavità uterina; ne esistono formulazioni a diverso dosaggio e con durate d’uso differenti. In entrambi i casi dal dispositivo pendono dei fili che fuoriescono dall’orifizio cervicale esterno e permettono il controllo della corretta posizione e la rimozione.
Il dispositivo intrauterino è adatto anche alle donne nullipare e alle adolescenti: la vecchia idea che fosse riservato alle donne che hanno già partorito non trova riscontro nelle raccomandazioni attuali. Il quadro complessivo dei metodi, con il confronto fra opzioni ormonali, barriera e LARC, è nella pagina dedicata alla contraccezione.
Meccanismo d’azione
Nel dispositivo al rame l’azione principale è pre-fecondativa. Gli ioni rame rilasciati nel fluido uterino e tubarico hanno un effetto tossico su spermatozoi e ovociti, riducono la motilità e la vitalità degli spermatozoi e inducono una reazione infiammatoria sterile dell’endometrio, con richiamo di leucociti e produzione di prostaglandine. Questo ambiente ostacola la fecondazione e, in seconda battuta, l’impianto: è il motivo per cui il dispositivo al rame funziona anche come contraccezione di emergenza.
Nel sistema al levonorgestrel l’effetto è soprattutto locale. Il progestinico ispessisce il muco cervicale rendendolo poco penetrabile, determina atrofia e decidualizzazione dell’endometrio e riduce la motilità degli spermatozoi. L’ovulazione, nella maggior parte dei cicli, viene conservata, per cui la donna mantiene una produzione estrogenica endogena: è un punto da ricordare perché distingue questo metodo dai contraccettivi ormonali sistemici. L’atrofia endometriale spiega anche la frequente riduzione del flusso mestruale fino all’amenorrea.
Indicazioni contraccettive e non contraccettive
L’indicazione principale è la contraccezione a lungo termine in donne che desiderano un metodo efficace e poco impegnativo. Il dispositivo al rame è preferito da chi vuole evitare ormoni o presenta controindicazioni agli estrogeni e ai progestinici; il sistema al levonorgestrel è preferito quando si vuole anche ridurre il flusso mestruale o il dolore.
Le indicazioni non contraccettive riguardano quasi esclusivamente il sistema a rilascio di levonorgestrel. È una terapia di prima linea del flusso mestruale abbondante senza lesioni organiche, nell’ambito del sanguinamento uterino anomalo; migliora la dismenorrea e il dolore associato ad endometriosi e adenomiosi; fornisce protezione endometriale nella terapia ormonale sostitutiva estrogenica in menopausa; viene utilizzato in casi selezionati di iperplasia endometriale senza atipie. Il dispositivo al rame, oltre alla contraccezione regolare, è il metodo più efficace di contraccezione di emergenza.
Controindicazioni
Le controindicazioni si ragionano a partire dalla cavità uterina e dal rischio infettivo. Sono assolute la gravidanza in atto o sospetta, il sanguinamento genitale non spiegato fino a chiarimento diagnostico, l’infezione pelvica in corso o recente, la cervicite purulenta o un’infezione da clamidia o gonococco in atto, la sepsi puerperale o post-abortiva, la tubercolosi pelvica, il carcinoma della cervice o dell’endometrio in attesa di trattamento, le malformazioni o i fibromi che deformano la cavità impedendo un corretto posizionamento e la malattia trofoblastica gestazionale con livelli di gonadotropina persistentemente elevati.
Per il dispositivo al rame vanno aggiunte l’allergia al rame e la malattia di Wilson; per il sistema al levonorgestrel il carcinoma mammario in atto o recente e alcune epatopatie gravi. Non sono controindicazioni la nulliparità, l’età giovane, una pregressa gravidanza ectopica, il diabete, l’ipertensione o il pregresso tromboembolismo nel caso del dispositivo al rame. Lo storico di malattia infiammatoria pelvica non attiva, adeguatamente trattata, non preclude di per sé l’inserimento.
Inserimento, efficacia e follow-up
L’inserimento può avvenire in qualunque momento del ciclo se si è ragionevolmente certi che la donna non sia gravida; il periodo mestruale è spesso scelto per comodità. Si esegue dopo visita bimanuale per valutare posizione e dimensioni dell’utero, con tecnica asettica, misurazione della cavità con isterometro e posizionamento del dispositivo sul fondo. Può essere inserito anche subito dopo il parto o dopo un’interruzione di gravidanza, con un rischio di espulsione che, nell’immediato post-partum, risulta maggiore.
L’efficacia è molto alta e paragonabile a quella della sterilizzazione, proprio perché non dipende dal comportamento della paziente. Il sistema al levonorgestrel ha un’efficacia leggermente superiore a quella del dispositivo al rame. Il controllo dopo le prime mestruazioni serve a verificare la presenza dei fili e a valutare la tollerabilità; la paziente va istruita a controllare i fili e a rivolgersi al medico in caso di dolore pelvico, febbre, perdite maleodoranti o ritardo mestruale.
Effetti collaterali e complicanze
Con il dispositivo al rame l’effetto collaterale più comune è l’aumento del flusso e della durata delle mestruazioni, con dismenorrea più intensa, soprattutto nei primi mesi. Con il sistema al levonorgestrel prevalgono invece sanguinamenti irregolari nei primi mesi, seguiti spesso da riduzione del flusso o amenorrea, e talvolta effetti progestinici sistemici lievi come tensione mammaria, acne o cefalea; può favorire cisti ovariche funzionali, generalmente asintomatiche e a risoluzione spontanea.
Le complicanze da conoscere sono quattro. L’espulsione, più frequente nei primi mesi e dopo inserimento post-partum. La perforazione uterina, rara, che avviene di solito al momento dell’inserimento ed è più probabile durante l’allattamento e nei mesi successivi al parto; un dispositivo extrauterino va rimosso chirurgicamente, in genere per via laparoscopica. L’infezione pelvica, il cui rischio aumentato è concentrato nelle settimane successive all’inserimento ed è legato alla contaminazione e alle infezioni preesistenti, non al dispositivo in sé. Infine la gravidanza in caso di fallimento: il dispositivo riduce in assoluto anche il rischio di ectopica, ma se una gravidanza si verifica, la probabilità relativa che sia una gravidanza ectopica è più alta.
La gestione dei fili non visibili è un classico: si esclude una gravidanza con il dosaggio delle beta-hCG, si consiglia un metodo aggiuntivo e si esegue un’ecografia transvaginale; se il dispositivo non è in cavità si ricorre alla radiografia dell’addome per distinguere espulsione e perforazione. In caso di gravidanza intrauterina con dispositivo in sede e fili visibili, la rimozione precoce è raccomandata perché riduce il rischio di aborto settico e di parto pretermine.
Aspetti medico-legali ed errori tipici
Il dispositivo intrauterino è un atto medico che richiede un consenso informato documentato, comprensivo di alternative, rischi di perforazione ed espulsione, possibili modifiche del ciclo e necessità di controlli. La corretta documentazione dell’esame obiettivo, dell’isterometria e del tipo di dispositivo con lotto e data di scadenza fa parte della buona pratica e tutela il medico in caso di contenzioso, ad esempio per perforazione o gravidanza indesiderata. Nelle minorenni valgono le regole generali sulla capacità di autodeterminazione nelle scelte in ambito di salute sessuale e riproduttiva, con particolare attenzione alla riservatezza.
Fra gli errori tipici: ritenere la nulliparità una controindicazione; attribuire al dispositivo un meccanismo prevalentemente abortivo; dimenticare che il sistema al levonorgestrel conserva in genere l’ovulazione; non distinguere fra rischio assoluto e relativo di gravidanza ectopica; lasciare in sede un dispositivo in gravidanza quando i fili sono visibili; non escludere una gravidanza prima di indagare i fili non visibili.
Come cade il dispositivo intrauterino al concorso
Nei quesiti del Concorso SSM il dispositivo intrauterino compare spesso in casi clinici di scelta contraccettiva: una donna con emicrania con aura, pregresso tromboembolismo o ipertensione non controllata, per la quale gli estrogeni sono controindicati, oppure una donna con flusso abbondante e dismenorrea, per la quale il sistema al levonorgestrel è la risposta più completa. Altri casi riguardano le complicanze: dolore pelvico con febbre poco dopo l’inserimento, fili non visibili, test di gravidanza positivo con dispositivo in sede. In questi scenari conta l’ordine delle azioni, cioè escludere la gravidanza, localizzare il dispositivo e decidere la rimozione.
Il modo migliore per consolidare questi passaggi è risolvere casi simili e leggere il commento a ogni alternativa: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite proprio su questo tipo di ragionamento. Per chi guarda alla scelta della scuola, può essere utile anche la pagina sullo stipendio del ginecologo.
In sintesi
Il dispositivo intrauterino è un metodo LARC altamente efficace, disponibile al rame o a rilascio di levonorgestrel. Il rame agisce soprattutto prima della fecondazione per tossicità sui gameti e reazione infiammatoria endometriale e funziona anche come contraccezione di emergenza; il levonorgestrel agisce sul muco cervicale e sull’endometrio, conserva in genere l’ovulazione e ha indicazioni non contraccettive importanti, dal flusso abbondante alla protezione endometriale in menopausa. Le controindicazioni ruotano attorno a gravidanza, infezione pelvica attiva, sanguinamento non spiegato e cavità deformata; le complicanze da ricordare sono espulsione, perforazione, infezione nelle prime settimane e gravidanza ectopica in caso di fallimento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.