Dismenorrea primaria e secondaria: cause e terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La dismenorrea è il dolore pelvico crampiforme che accompagna la mestruazione ed è il disturbo ginecologico più diffuso nell’adolescente e nella giovane donna, con un impatto rilevante su assenze scolastiche e lavorative. Sembra un argomento minore, ma al Concorso Nazionale SSM viene chiesto con regolarità perché mette alla prova un ragionamento preciso: distinguere la forma primaria, funzionale e legata alle prostaglandine, dalla forma secondaria, che è il sintomo di una patologia pelvica organica. In questo articolo affrontiamo definizione, fisiopatologia, classificazione, valutazione clinica, principi di trattamento e le forme in cui l’argomento compare nei quiz.
Che cos’è la dismenorrea
Con dismenorrea si intende un dolore mestruale di intensità tale da interferire con le attività quotidiane, localizzato in sede sovrapubica, spesso irradiato alla regione lombosacrale e alla faccia interna delle cosce, di tipo crampiforme, che insorge poco prima o all’inizio del flusso e dura da alcune ore a due o tre giorni. Si distingue in due forme. La dismenorrea primaria è il dolore mestruale in assenza di patologia pelvica dimostrabile; compare tipicamente entro uno o due anni dal menarca, quando i cicli diventano ovulatori, ed è più intensa nelle prime giornate del flusso. La dismenorrea secondaria è il dolore mestruale dovuto a una condizione organica identificabile; insorge di solito più tardi, spesso dopo anni di mestruazioni non dolorose, tende a peggiorare nel tempo, può iniziare giorni prima del flusso e protrarsi oltre, e si associa ad altri sintomi come dispareunia, dolore pelvico cronico, sanguinamenti irregolari o infertilità.
Fisiopatologia della forma primaria
Il meccanismo centrale della dismenorrea primaria è la produzione endometriale di prostaglandine, in particolare PGF2-alfa e PGE2, nel corso della fase luteale e della mestruazione. Dopo l’ovulazione il progesterone stabilizza le membrane lisosomiali endometriali; con la caduta del progesterone alla fine della fase luteale i lisosomi liberano fosfolipasi che, attraverso la via della ciclossigenasi, producono grandi quantità di prostaglandine. Queste inducono contrazioni miometriali intense e disordinate, con aumento del tono basale e della pressione intrauterina, vasocostrizione delle arteriole e conseguente ischemia del miometrio: il dolore ha quindi una componente ischemica simile a quella dell’angina. Le prostaglandine che entrano in circolo spiegano i sintomi sistemici associati, come nausea, vomito, diarrea, cefalea e astenia. Anche i leucotrieni e la vasopressina contribuiscono alla contrattilità. Il fatto che la dismenorrea primaria compaia con i cicli ovulatori, e che si attenui sopprimendo l’ovulazione, deriva proprio da questa dipendenza dal progesterone luteale. Fattori associati a maggiore intensità sono menarca precoce, flussi abbondanti e prolungati, fumo, familiarità e nulliparità.
Classificazione e cause della forma secondaria
Le cause di dismenorrea secondaria sono numerose e vanno ordinate. L’endometriosi è la più importante e la prima da sospettare in una giovane donna con dolore mestruale progressivo, dispareunia profonda e dolore pelvico che si estende oltre il flusso; l’adenomiosi, la presenza di ghiandole endometriali nello spessore del miometrio, causa dismenorrea e menorragia con utero aumentato di volume e dolente, tipicamente nella donna dopo i 35-40 anni. I fibromi uterini, in particolare quelli sottomucosi, provocano dolore e sanguinamenti abbondanti. La malattia infiammatoria pelvica e le sue sequele aderenziali danno dolore mestruale con storia di infezioni. Fra le altre cause vanno ricordati i polipi endometriali, le malformazioni ostruttive dell’apparato genitale nell’adolescente (setto vaginale, corno uterino rudimentale non comunicante, imene imperforato), la stenosi cervicale post-chirurgica, le cisti ovariche, il dispositivo intrauterino al rame nei primi mesi dall’inserimento e la sindrome da congestione pelvica. Nella pratica dei quiz è importante distinguere anche l’endometriosi dall’adenomiosi per età tipica e per il reperto obiettivo.
Clinica e valutazione
La valutazione parte dall’anamnesi, che è lo strumento più discriminante: età di insorgenza rispetto al menarca, andamento nel tempo, rapporto temporale con il flusso, sintomi associati, risposta ai farmaci già provati, storia sessuale, contraccezione, infezioni pregresse, interventi sull’utero e desiderio di gravidanza. Nella forma primaria l’esame obiettivo è normale; nell’adolescente che non ha avuto rapporti si può ragionevolmente evitare l’esplorazione vaginale se il quadro è tipico e risponde alla terapia. L’esame pelvico è invece indicato quando il quadro suggerisce una forma secondaria: dolorabilità e nodularità dei legamenti uterosacrali e retroversione fissa nell’endometriosi, utero aumentato di volume e dolente nell’adenomiosi, utero bozzuto nei fibromi, dolorabilità annessiale e alla mobilizzazione del collo nella malattia infiammatoria. L’ecografia transvaginale è l’esame di primo livello nelle forme secondarie e permette di riconoscere endometriomi, fibromi, adenomiosi e malformazioni; la risonanza è utile nei casi complessi e nelle malformazioni. La laparoscopia resta lo strumento diagnostico di riferimento per l’endometriosi peritoneale, ma non è più indispensabile per iniziare un trattamento medico. Un elemento diagnostico pratico è la risposta alla terapia: una dismenorrea che non migliora dopo alcuni cicli di antinfiammatori o di contraccettivi ormonali va considerata secondaria fino a prova contraria.
Gestione per principi
Nella dismenorrea primaria la terapia di prima linea sono i farmaci antinfiammatori non steroidei, che inibiscono la ciclossigenasi e riducono la sintesi di prostaglandine; sono più efficaci se iniziati all’esordio del dolore o poco prima del flusso e proseguiti per i primi giorni, e la loro efficacia è un’ulteriore conferma della diagnosi. La seconda linea, o la prima nella donna che desidera anche una contraccezione, sono i contraccettivi ormonali combinati o i soli progestinici, che sopprimendo l’ovulazione e assottigliando l’endometrio riducono la produzione di prostaglandine; anche il dispositivo intrauterino al levonorgestrel è efficace. Le misure non farmacologiche hanno un ruolo di supporto: calore locale, attività fisica regolare, riduzione del fumo, e in alcuni casi la stimolazione elettrica transcutanea. Nelle forme secondarie la terapia è quella della causa: trattamento medico o chirurgico dell’endometriosi, terapia ormonale o chirurgica dell’adenomiosi e dei fibromi, terapia antibiotica della malattia infiammatoria, correzione chirurgica delle malformazioni ostruttive. Il principio generale è che, mentre nella forma primaria si può trattare empiricamente, nella forma secondaria la terapia sintomatica senza diagnosi rischia di ritardare il riconoscimento di una patologia progressiva come l’endometriosi.
Complicanze e diagnosi differenziale
La dismenorrea primaria non ha complicanze organiche, ma ha un costo funzionale importante: assenteismo, riduzione del rendimento, uso eccessivo di analgesici e, nelle forme gravi, sintomi ansioso-depressivi. Le complicanze della forma secondaria sono quelle della malattia di base: infertilità e dolore pelvico cronico nell’endometriosi, anemia nei sanguinamenti abbondanti da fibromi e adenomiosi, sterilità tubarica e gravidanza ectopica dopo malattia infiammatoria pelvica, ematocolpo ed ematometra nelle malformazioni ostruttive. La diagnosi differenziale del dolore ciclico comprende anche cause non ginecologiche che possono accentuarsi con la mestruazione: sindrome dell’intestino irritabile, cistite interstiziale, dolore muscoloscheletrico. Un dolore acuto e improvviso in corso di mestruazione richiede di escludere la torsione annessiale, la rottura di una cisti e l’appendicite.
Come cade la dismenorrea al concorso
La dismenorrea compare al concorso in poche forme ricorrenti. La prima domanda chiede il mediatore principale del dolore, e la risposta attesa è la prostaglandina F2-alfa di origine endometriale, con distrattori come ossitocina o estrogeni. La seconda è il caso clinico dell’adolescente con dolore crampiforme comparso pochi mesi dopo il menarca ed esame obiettivo normale: la diagnosi è dismenorrea primaria e la terapia iniziale sono gli antinfiammatori. La terza è il caso della donna di trent’anni con dolore mestruale progressivo, dispareunia profonda e nodularità dei legamenti uterosacrali, in cui bisogna riconoscere l’endometriosi; una variante presenta una donna più matura con utero globoso e menorragia, che rimanda all’adenomiosi. La quarta domanda riguarda la differenza tra primaria e secondaria, chiedendo quale elemento anamnestico orienti verso la secondaria: l’insorgenza tardiva e il peggioramento nel tempo. La quinta verte sul razionale dei contraccettivi ormonali nella dismenorrea primaria, cioè la soppressione dell’ovulazione. Ripassare questi scenari con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permette di fissare la logica primaria-secondaria che sostiene tutte le domande.
In sintesi
La dismenorrea è il dolore mestruale che limita le attività quotidiane. La forma primaria dipende dalle prostaglandine endometriali dei cicli ovulatori, compare vicino al menarca, ha esame obiettivo normale e risponde ad antinfiammatori e contraccettivi ormonali. La forma secondaria insorge più tardi, peggiora nel tempo, si accompagna ad altri sintomi e ha una causa organica, con l’endometriosi in testa, seguita da adenomiosi, fibromi, malattia infiammatoria pelvica e malformazioni. L’anamnesi discrimina, l’ecografia conferma, la mancata risposta alla terapia impone di cercare una causa. Al concorso la dismenorrea cade su mediatore, distinzione primaria-secondaria e riconoscimento dell’endometriosi nel caso clinico: tre punti che coprono la quasi totalità delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.