Lattato: interpretazione e quiz per il Concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il lattato è uno dei parametri più importanti in medicina d’urgenza e in terapia intensiva: un valore elevato segnala che i tessuti stanno producendo energia in condizioni di stress, spesso perché l’ossigeno non arriva a sufficienza, e si associa a una prognosi peggiore. Entra nella definizione dello shock settico, guida la rianimazione e, al Concorso SSM, è protagonista di domande sull’acidosi metabolica, sulla classificazione dell’acidosi lattica in tipo A e B e sugli effetti dei farmaci come la metformina. Vediamo che cosa misura, quando si richiede, come si interpreta e quali errori evitare.
Che cos’è il lattato
Il lattato è il prodotto finale della glicolisi anaerobia. Il piruvato generato dalla glicolisi, in presenza di ossigeno e di mitocondri funzionanti, entra nel ciclo di Krebs tramite la piruvato deidrogenasi; quando invece l’ossigeno è insufficiente, la funzione mitocondriale è compromessa o la produzione di piruvato supera la capacità di ossidarlo, il piruvato viene ridotto a lattato dalla lattato deidrogenasi, rigenerando il NAD necessario per proseguire la glicolisi. In condizioni fisiologiche il lattato viene prodotto ogni giorno in quantità considerevoli da muscoli, eritrociti, cute e cervello, e viene smaltito soprattutto dal fegato, che lo riconverte in glucosio tramite il ciclo di Cori, e in misura minore dal rene.
Il valore ematico riflette quindi l’equilibrio fra produzione e clearance. Un’iperlattatemia può nascere da un aumento della produzione, da una ridotta eliminazione o, molto spesso, da entrambi. Ai fini pratici si distingue l’iperlattatemia, cioè l’aumento isolato, dall’acidosi lattica, in cui l’aumento del lattato si accompagna a una riduzione del bicarbonato e del pH.
Quando si richiede il dosaggio
Il lattato si misura in tutti i pazienti con sospetta sepsi, nei quadri di shock di qualsiasi natura, nelle acidosi metaboliche ad anion gap aumentato senza causa evidente, nel sospetto di ischemia d’organo, nelle intossicazioni e nel monitoraggio della rianimazione. Si ottiene rapidamente con gli analizzatori di emogasanalisi, sia da sangue arterioso sia da sangue venoso: un lattato venoso normale rende improbabile un’iperlattatemia arteriosa significativa, mentre un valore venoso alto andrebbe confermato quando ha conseguenze terapeutiche.
Più del singolo valore conta la sua evoluzione nel tempo. La riduzione del lattato dopo l’avvio del trattamento, la cosiddetta clearance, si associa a una prognosi migliore ed è usata come uno degli obiettivi della rianimazione emodinamica, da integrare con i parametri clinici come il tempo di riempimento capillare, lo stato di coscienza e la diuresi.
Interpretazione e valori indicativi
Gli intervalli dipendono dal laboratorio; in linea di massima un lattato inferiore a circa 2 mmol/L è considerato normale, i valori compresi fra 2 e 4 indicano un’iperlattatemia da interpretare nel contesto e valori superiori a 4 si associano a ipoperfusione importante e a mortalità più elevata. Nella definizione attuale di shock settico il paziente necessita di vasopressori per mantenere una pressione arteriosa media adeguata e presenta un lattato superiore a circa 2 mmol/L nonostante un’adeguata riespansione volemica.
Il lattato va letto insieme al pH, al bicarbonato e al gap anionico. Un’acidosi lattica tipica si presenta come un’acidosi metabolica ad anion gap aumentato. Tuttavia un lattato alto può coesistere con un pH normale, per la presenza di disturbi misti o per una compensazione efficace, e un’acidosi ad anion gap aumentato può dipendere da altre cause, come chetoacidosi, uremia o intossicazioni da alcoli tossici.
Acidosi lattica di tipo A e di tipo B
La classificazione di Cohen e Woods, che i quiz amano, divide l’acidosi lattica in due gruppi. Nel tipo A esiste un’evidente ipoperfusione o ipossia tissutale: shock settico, shock cardiogeno, ipovolemico o emorragico, arresto cardiaco, ipossiemia grave, anemia severa, intossicazione da monossido di carbonio, ischemia regionale come l’ischemia mesenterica acuta, in cui un lattato elevato con dolore sproporzionato all’obiettività è un indizio importante, anche se un valore normale non la esclude nelle fasi precoci.
Nel tipo B non c’è un difetto evidente di ossigenazione dei tessuti. Il sottotipo B1 comprende malattie di base: insufficienza epatica, che riduce la clearance, neoplasie ematologiche e solide ad alto turnover, diabete scompensato, sindrome da lisi tumorale. Il sottotipo B2 comprende farmaci e tossici: biguanidi, alcoli tossici come metanolo e glicole etilenico, cianuro, alcuni antiretrovirali, linezolid, propofol in infusione prolungata e ad alte dosi, salicilati, paracetamolo in sovradosaggio. In questo gruppo rientra anche l’aumento da stimolazione beta-adrenergica, con adrenalina o salbutamolo, che accelerano la glicolisi aerobia. Il sottotipo B3 comprende i difetti congeniti del metabolismo, come le malattie mitocondriali e i deficit della piruvato deidrogenasi. Anche la carenza di tiamina, cofattore della piruvato deidrogenasi, può causare acidosi lattica, per esempio nell’alcolista malnutrito.
Nella pratica i due tipi spesso coesistono: nella sepsi, per esempio, contribuiscono sia l’ipoperfusione sia lo stimolo adrenergico e la ridotta clearance epatica. Ecco perché il lattato elevato nel paziente settico non è sempre sinonimo di debito di ossigeno.
Lattato e metformina
La metformina riduce la gluconeogenesi epatica e quindi anche l’utilizzo del lattato da parte del fegato; inoltre inibisce la catena respiratoria mitocondriale. In condizioni normali questo effetto è irrilevante, ma diventa pericoloso quando il farmaco si accumula, soprattutto per un peggioramento acuto della funzione renale, oppure quando coesistono ipoperfusione, insufficienza epatica, abuso di alcol o ipossia. L’acidosi lattica associata a metformina è rara ma grave; si manifesta con malessere, dolori addominali, vomito, iperventilazione e alterazione della coscienza.
Per questo il farmaco va sospeso temporaneamente in caso di disidratazione, sepsi, scompenso, mezzi di contrasto iodati in pazienti a rischio e interventi chirurgici maggiori, e la sua dose va adattata al filtrato glomerulare. Nei casi gravi la dialisi permette di rimuovere sia il farmaco sia il lattato e di correggere l’acidosi.
Falsi positivi e limiti del prelievo
Un lattato può risultare falsamente elevato per motivi preanalitici: applicazione prolungata del laccio emostatico, pugno chiuso ripetutamente durante il prelievo, ritardo nell’analisi del campione a temperatura ambiente, durante il quale gli eritrociti continuano a produrre lattato. Il campione va analizzato rapidamente o conservato in ghiaccio, possibilmente in provette con inibitori della glicolisi. Valori transitoriamente elevati si osservano anche dopo convulsioni generalizzate o sforzo fisico intenso, con normalizzazione rapida.
Il test di routine misura l’isomero L-lattato. Il D-lattato, prodotto dalla fermentazione batterica in pazienti con sindrome dell’intestino corto o by-pass digiuno-ileale, non viene rilevato: questi pazienti possono avere acidosi ad anion gap aumentato ed encefalopatia con lattato apparentemente normale. All’opposto, alcuni analizzatori possono sovrastimare il lattato in presenza di metaboliti del glicole etilenico, generando un divario fra metodi diversi che è di per sé un indizio diagnostico.
Come cade il lattato al concorso
I quesiti più comuni chiedono quale parametro di laboratorio entri nella definizione dello shock settico, oppure presentano un’acidosi metabolica ad anion gap aumentato chiedendo di riconoscerne la causa. Altri descrivono un diabetico in terapia con metformina con funzione renale peggiorata, vomito e acidosi grave. Ricorre anche il confronto con la chetoacidosi diabetica, in cui l’anion gap è aumentato dai corpi chetonici e il lattato può essere moderatamente elevato.
Gli errori tipici sono quattro: credere che un lattato elevato significhi sempre ipossia tissutale, dimenticando il tipo B; pensare che un pH normale escluda un’iperlattatemia significativa; ignorare gli artefatti del prelievo; trascurare il valore della clearance seriale rispetto al singolo dato. Per allenarti sui casi di acidosi e shock sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
Il lattato è il prodotto della glicolisi anaerobia e riflette l’equilibrio fra produzione e clearance, soprattutto epatica. Valori indicativamente superiori a 2 mmol/L sono anomali, ma le soglie variano tra laboratori. Entra nella definizione di shock settico e la sua riduzione nel tempo è un obiettivo della rianimazione. L’acidosi lattica di tipo A dipende da ipoperfusione o ipossia; quella di tipo B da malattie, farmaci come la metformina, tossici e difetti metabolici. Il prelievo deve essere corretto e analizzato in fretta, e il D-lattato sfugge al test standard.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.