Iperplasia surrenalica congenita: guida per l’SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’iperplasia surrenalica congenita è un gruppo di malattie genetiche autosomiche recessive in cui un difetto enzimatico della steroidogenesi surrenalica impedisce la normale sintesi di cortisolo e, in molte forme, di aldosterone. La carenza di cortisolo toglie il feedback negativo sull’ipofisi, l’ACTH sale, le ghiandole surrenali si ingrandiscono e i precursori a monte del blocco vengono deviati verso la via degli androgeni. La forma di gran lunga più frequente è il deficit di 21-idrossilasi. Per il Concorso SSM è un argomento che intreccia endocrinologia, pediatria, genetica e ginecologia, e compare spesso sotto forma di neonato con genitali ambigui o di lattante in crisi con iponatriemia e iperkaliemia.
Che cos’è l’iperplasia surrenalica congenita
Per capire la malattia basta avere in mente lo schema della steroidogenesi. Dal colesterolo si forma il pregnenolone, che può seguire tre vie: quella dei mineralcorticoidi, che porta all’aldosterone nella zona glomerulare; quella dei glucocorticoidi, che porta al cortisolo nella zona fascicolata; quella degli androgeni, che porta al DHEA e all’androstenedione nella zona reticolare. La 21-idrossilasi agisce sulle prime due vie: trasforma il progesterone in 11-desossicorticosterone e il 17-idrossiprogesterone in 11-desossicortisolo.
Se l’enzima è difettoso, si riduce la produzione di cortisolo e di aldosterone, mentre il 17-idrossiprogesterone e il progesterone si accumulano e vengono convogliati verso la sintesi di androgeni, ulteriormente stimolata dall’ACTH elevato. Il quadro risultante è quindi la combinazione di deficit di cortisolo, deficit di aldosterone e iperandrogenismo, con intensità diversa a seconda dell’attività enzimatica residua. Per la fisiologia del deficit cortisolico in generale è utile la pagina sull’insufficienza surrenalica.
Deficit di 21-idrossilasi: le tre forme cliniche
La forma classica con perdita di sali è la più grave: l’attività enzimatica è praticamente assente e mancano sia il cortisolo sia l’aldosterone. Nelle neonate l’eccesso di androgeni durante la vita fetale produce virilizzazione dei genitali esterni, che può andare dalla semplice clitoridomegalia alla fusione delle pieghe labioscrotali, con genitali ambigui alla nascita; i genitali interni, utero e ovaie, sono normali, perché dipendono dall’assenza dell’ormone antimulleriano e non dagli androgeni. Nei maschi i genitali sono normali o con lieve iperpigmentazione dello scroto, e proprio per questo la diagnosi può sfuggire.
Nelle prime settimane di vita, tipicamente nella seconda, compare la crisi da perdita di sali: scarso accrescimento, vomito, disidratazione, ipotensione, fino allo shock, con iponatriemia, iperkaliemia, acidosi metabolica e talvolta ipoglicemia. Nel maschio, senza segni genitali che allertino, la crisi può essere la prima manifestazione ed è potenzialmente fatale. Il quadro è quello di una crisi surrenalica neonatale.
La forma classica virilizzante semplice conserva una piccola attività enzimatica, sufficiente a produrre abbastanza aldosterone da evitare la perdita di sali. Le femmine nascono con genitali virilizzati; nei maschi la diagnosi arriva più tardi per pubertà precoce periferica, accelerazione della crescita e avanzamento dell’età ossea. La saldatura precoce delle cartilagini di accrescimento porta paradossalmente a una statura finale ridotta, un tema che rientra nella diagnosi differenziale della bassa statura.
La forma non classica, o a esordio tardivo, ha un’attività enzimatica residua più consistente. Non c’è perdita di sali e i genitali alla nascita sono normali; i segni compaiono nell’infanzia o dopo la pubertà come pubarca precoce, acne, irsutismo, irregolarità mestruali, amenorrea e ridotta fertilità. Molti casi sono paucisintomatici e vengono scoperti solo in età adulta.
Le altre forme enzimatiche
Il deficit di 11-beta-idrossilasi blocca la sintesi di cortisolo a valle dell’11-desossicorticosterone e dell’11-desossicortisolo. Anche qui c’è virilizzazione, ma l’accumulo di 11-desossicorticosterone, che ha attività mineralcorticoide, provoca ipertensione e ipokaliemia invece della perdita di sali. Il deficit di 17-alfa-idrossilasi blocca sia la via del cortisolo sia quella degli androgeni: il risultato è ipertensione con ipokaliemia per eccesso di mineralcorticoidi, assenza di sviluppo puberale nelle femmine e sottovirilizzazione nei maschi genetici. Il deficit di 3-beta-idrossisteroido-deidrogenasi e quello della proteina StAR (iperplasia lipoidea) sono più rari e si associano in genere a perdita di sali e sottovirilizzazione maschile. Queste varianti sono un classico dei quiz perché il binomio ipertensione o perdita di sali, virilizzazione o sottovirilizzazione permette di risalire all’enzima mancante.
| Enzima | Pressione e potassio | Genitali femminili | Genitali maschili |
|---|---|---|---|
| 21-idrossilasi (classica) | ipotensione, potassio alto | virilizzati | normali |
| 11-beta-idrossilasi | ipertensione, potassio basso | virilizzati | normali |
| 17-alfa-idrossilasi | ipertensione, potassio basso | normali, pubertà assente | sottovirilizzati |
Screening neonatale ed esami ormonali
In molti paesi, e in diverse realtà regionali italiane, l’iperplasia surrenalica congenita da deficit di 21-idrossilasi fa parte dei programmi di screening neonatale, che si basa sul dosaggio del 17-idrossiprogesterone su goccia di sangue essiccata prelevata nei primi giorni di vita. Lo scopo principale è identificare i maschi con forma da perdita di sali prima che sviluppino la crisi. I limiti noti sono i falsi positivi nei neonati prematuri, di basso peso o sottoposti a stress, e i possibili falsi negativi in particolari condizioni, per esempio se la madre ha ricevuto glucocorticoidi.
La conferma si ottiene con il dosaggio sierico del 17-idrossiprogesterone, che nelle forme classiche è nettamente elevato, insieme a elettroliti, renina (aumentata nella perdita di sali), cortisolo, ACTH e androgeni surrenalici. Nella forma non classica il 17-idrossiprogesterone basale al mattino, in fase follicolare nelle donne, può essere solo modestamente aumentato e la diagnosi si conferma con il test di stimolo con ACTH sintetico. L’analisi genetica del gene CYP21A2 completa l’inquadramento ed è indispensabile per la consulenza genetica. Nella neonata con genitali ambigui si esegue anche il cariotipo e l’ecografia pelvica per documentare la presenza di utero e ovaie.
Diagnosi differenziale
Nel neonato con vomito, disidratazione, iponatriemia e iperkaliemia va considerata la stenosi ipertrofica del piloro, che però dà alcalosi ipocloremica e ipokaliemia, cioè lo schema opposto; altre diagnosi differenziali sono la sepsi neonatale, l’ipoplasia surrenalica congenita e lo pseudoipoaldosteronismo. Nella neonata con genitali ambigui la causa più comune è proprio l’iperplasia surrenalica congenita, ma vanno escluse l’esposizione materna ad androgeni e i disturbi della differenziazione sessuale. Nella donna adulta con irsutismo e oligomenorrea la forma non classica deve essere distinta dalla sindrome dell’ovaio policistico, che è molto più frequente ma ha manifestazioni sovrapponibili, e dai tumori secernenti androgeni, che si sospettano per una virilizzazione rapida e progressiva.
Terapia
Nella forma classica la terapia è sostitutiva e soppressiva insieme. Si somministra un glucocorticoide, nel bambino preferibilmente l’idrocortisone, perché ha minori effetti negativi sulla crescita rispetto ai corticosteroidi più potenti e a lunga durata d’azione. Il glucocorticoide sostituisce il cortisolo mancante e, frenando l’ACTH, riduce la produzione di androgeni. Nelle forme con perdita di sali si aggiunge il fludrocortisone come mineralcorticoide e, nel lattante, un supplemento di cloruro di sodio. Il dosaggio va calibrato con cura: troppo poco lascia iperandrogenismo e avanzamento dell’età ossea, troppo provoca i segni dell’ipercortisolismo e rallenta la crescita.
Come in ogni insufficienza surrenalica, il paziente e la famiglia devono conoscere le regole di comportamento nelle malattie intercorrenti, con aumento della dose in caso di febbre o stress e somministrazione parenterale in caso di vomito, e disporre di idrocortisone iniettabile per l’emergenza. La crisi surrenalica acuta si tratta con idrocortisone endovena ad alte dosi, fluidi con soluzione fisiologica e glucosio e correzione degli elettroliti.
Le neonate con virilizzazione dei genitali possono richiedere interventi di chirurgia ricostruttiva, la cui tempistica è oggi oggetto di discussione e va decisa in centri esperti con il coinvolgimento della famiglia. Nella forma non classica la terapia è mirata ai sintomi: spesso basta il trattamento dell’irsutismo e dell’acne con estroprogestinici e antiandrogeni, mentre il glucocorticoide si riserva a situazioni particolari, come la ricerca di gravidanza o la pubertà precoce. L’infertilità è infatti una delle conseguenze possibili di un iperandrogenismo non controllato.
Come cade l’iperplasia surrenalica congenita al concorso
Gli scenari più frequenti sono tre. Il primo è il neonato maschio di due settimane con vomito, disidratazione, iponatriemia e iperkaliemia: la risposta è il deficit di 21-idrossilasi con perdita di sali, e la terapia d’urgenza è idrocortisone e fluidi. Il secondo è la neonata con genitali ambigui, cariotipo 46,XX e utero presente: anche qui la diagnosi più probabile è l’iperplasia surrenalica congenita, e l’esame chiave è il 17-idrossiprogesterone. Il terzo è il bambino o la ragazza con ipertensione, ipokaliemia e virilizzazione, che orienta verso il deficit di 11-beta-idrossilasi. Altre domande chiedono quale enzima sia coinvolto, quale ormone si dosi allo screening o perché si preferisca l’idrocortisone nel bambino.
Per consolidare questi riconoscimenti rapidi, che spesso decidono la risposta nei primi secondi di lettura, è utile esercitarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è dimenticare che i maschi con perdita di sali hanno genitali normali e si presentano con la crisi. Il secondo è scambiare il deficit di 21-idrossilasi con quello di 11-beta-idrossilasi: il primo dà perdita di sali, il secondo ipertensione. Il terzo è pensare che nella neonata virilizzata manchino utero e ovaie, che invece sono presenti. Il quarto è confondere la crisi da perdita di sali con la stenosi del piloro, che ha un profilo elettrolitico opposto. Il quinto è considerare paradossale la bassa statura finale nei bambini che crescono più in fretta, dimenticando la saldatura precoce delle cartilagini.
In sintesi
L’iperplasia surrenalica congenita è un difetto ereditario della steroidogenesi, nella grande maggioranza dei casi da deficit di 21-idrossilasi, che riduce cortisolo e aldosterone e aumenta gli androgeni per effetto dell’ACTH elevato. Le forme classiche si presentano con genitali ambigui nelle femmine e crisi da perdita di sali con iponatriemia e iperkaliemia nelle prime settimane di vita, mentre la forma non classica si manifesta più tardi con iperandrogenismo. Lo screening neonatale si basa sul 17-idrossiprogesterone. La terapia usa idrocortisone, fludrocortisone e sale nelle forme con perdita di sali, con un’attenta educazione alla gestione dello stress.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.