Sindrome di Mallory Weiss: cause, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Mallory Weiss è una causa classica di emorragia digestiva alta e uno degli argomenti di gastroenterologia d’urgenza che il Concorso SSM utilizza volentieri nei casi clinici, spesso in coppia con la sindrome di Boerhaave. Il motivo è didattico: entrambe nascono da vomito violento e ripetuto, ma una è una lacerazione superficiale che di solito guarisce da sola, l’altra una rottura a tutto spessore che può uccidere in poche ore. Saperle distinguere in base a pochi dettagli clinici è esattamente ciò che i quiz chiedono. Vediamo l’argomento con l’ordine del manuale.
Che cos’è la sindrome di Mallory Weiss
La sindrome di Mallory Weiss è definita da una lacerazione longitudinale della mucosa, e talvolta della sottomucosa, localizzata a livello della giunzione esofagogastrica, con estensione più frequente sul versante gastrico, in corrispondenza della piccola curvatura subcardiale. La lesione non interessa la tonaca muscolare e non comunica con il mediastino o con il peritoneo: è questa la differenza fondamentale rispetto alla perforazione esofagea spontanea. Il sanguinamento proviene da vasi della sottomucosa esposti dalla lacerazione e può essere di entità variabile, da poche strie ematiche nel vomito fino, più raramente, a un’emorragia con ripercussioni emodinamiche.
Le lacerazioni sono di solito singole e lunghe da pochi millimetri a qualche centimetro; nei quadri più impegnativi se ne possono osservare più di una. Dal punto di vista della classificazione, la sindrome rientra tra le cause non varicose di emorragia digestiva alta, accanto all’ulcera peptica, alle erosioni e all’esofagite, e il suo percorso diagnostico e terapeutico segue i principi generali della gestione dell’emorragia alta.
Eziopatogenesi
Il meccanismo è un aumento improvviso e marcato della pressione intragastrica e intra-addominale, che si trasmette alla giunzione esofagogastrica mentre lo sfintere esofageo superiore è chiuso o la parete non riesce a distendersi in modo coordinato. Ne deriva uno stiramento brusco della mucosa nel punto di passaggio tra esofago e stomaco, che si fissura. Il fattore scatenante tipico sono i conati e il vomito ripetuti, soprattutto quando il paziente vomita a stomaco vuoto dopo un primo episodio.
Il contesto più classico è l’abuso alcolico acuto, con episodi di vomito dopo un consumo eccessivo; per questo il quadro va tenuto presente nella valutazione dell’intossicazione da alcol. Altre situazioni predisponenti sono l’iperemesi gravidica, la chemioterapia emetogena, le gastroenteriti con vomito incoercibile, i disturbi alimentari con vomito autoindotto, la tosse violenta, il singhiozzo persistente, lo sforzo intenso, i traumi addominali chiusi e, raramente, le manovre di rianimazione o l’endoscopia stessa. La presenza di un’ernia iatale è considerata un fattore che favorisce la lacerazione, perché modifica la geometria della giunzione. Coagulopatie, terapia anticoagulante o antiaggregante e ipertensione portale possono rendere il sanguinamento più abbondante.
Clinica
La presentazione tipica è l’ematemesi comparsa dopo uno o più episodi di vomito non ematico o di conati ripetuti. La sequenza temporale, cioè vomito alimentare o biliare prima e vomito con sangue rosso vivo o a fondo di caffè dopo, è il dettaglio anamnestico che orienta. Non sempre però il paziente la riferisce, e in una parte dei casi l’ematemesi compare già al primo episodio. Possono esservi melena, se il sangue è transitato nell’intestino, e un lieve dolore epigastrico; un dolore toracico intenso, invece, non fa parte del quadro e deve far pensare a qualcos’altro.
Nella grande maggioranza dei pazienti il sanguinamento si arresta spontaneamente e l’emoglobina resta stabile. In una minoranza, soprattutto in presenza di cirrosi, coagulopatie o farmaci antitrombotici, l’emorragia può essere importante, con tachicardia, ipotensione e segni di shock ipovolemico. L’esame obiettivo è in genere povero: non c’è enfisema sottocutaneo, non ci sono segni di peritonite, il paziente non ha l’aspetto settico. Proprio l’assenza di questi elementi è ciò che permette di distinguere la lacerazione mucosa dalla perforazione.
Diagnosi
La diagnosi è endoscopica. L’esofagogastroduodenoscopia, eseguita secondo i tempi raccomandati per l’emorragia digestiva alta (in genere entro le prime 24 ore dopo la stabilizzazione, prima nei pazienti instabili), mostra la lacerazione longitudinale alla giunzione, talvolta con sanguinamento attivo, coagulo adeso o vaso visibile, e consente di escludere altre cause come le varici, l’ulcera e l’esofagite. Durante l’esame è opportuno valutare anche la presenza di un’ernia iatale. Le indicazioni e la tecnica dell’esame sono riprese nella pagina dedicata alla gastroscopia.
Prima dell’endoscopia il paziente va valutato e stabilizzato come in ogni emorragia alta: parametri vitali, due accessi venosi, emocromo, coagulazione, gruppo sanguigno, funzionalità renale ed epatica, con calcolo di un punteggio di rischio come il Glasgow-Blatchford. Se c’è il sospetto di una perforazione, perché il paziente ha dolore toracico importante, dispnea, enfisema o febbre, l’endoscopia non è il primo esame: serve una TC del torace e dell’addome con mezzo di contrasto, eventualmente associata a uno studio con contrasto idrosolubile per os.
Terapia
La terapia è in primo luogo di supporto. Si correggono la volemia e gli eventuali disturbi della coagulazione, si trasfonde se necessario con una strategia restrittiva, si somministrano antiemetici per interrompere il circolo vizioso del vomito e un inibitore di pompa protonica, che favorisce la guarigione della mucosa. Molti pazienti guariscono con queste sole misure, e la lacerazione si ripara in pochi giorni.
Il trattamento endoscopico è indicato quando all’esame si osserva un sanguinamento attivo o stigmate ad alto rischio. Le tecniche impiegate sono le clip metalliche, l’iniezione di adrenalina diluita (di solito non da sola ma associata a un secondo metodo), la legatura elastica e la termocoagulazione, quest’ultima da usare con prudenza vista la sottigliezza della parete esofagea. Nei rari casi refrattari si ricorre all’angiografia con embolizzazione dell’arteria gastrica sinistra, e solo eccezionalmente alla chirurgia con sutura della lacerazione per via gastrotomica. Il tamponamento con sonda a palloncino, utile nelle varici, non è indicato e può peggiorare la lacerazione. Nei pazienti con ipertensione portale la gestione deve tenere conto della possibile coesistenza di varici esofagee, che vanno sempre ricercate.
Diagnosi differenziale e complicanze
La diagnosi differenziale riguarda tutte le cause di ematemesi: ulcera peptica gastrica o duodenale, gastropatia erosiva da farmaci antinfiammatori o alcol, esofagite, varici esofagee e gastriche, lesione di Dieulafoy, neoplasie, e la sindrome di Boerhaave. Quest’ultima è il differenziale più importante perché ha una gestione opposta: dolore toracico violento dopo il vomito, enfisema sottocutaneo, versamento pleurico sinistro e rapido deterioramento clinico. La storia di vomito precedente l’ematemesi accomuna le due condizioni; il dolore e l’enfisema le separano.
Le complicanze sono poco frequenti: anemia acuta, risanguinamento, in genere nelle prime ore, e raramente la progressione a perforazione. La mortalità è bassa e si concentra nei pazienti con comorbidità importanti, in particolare epatopatia avanzata. A distanza va affrontata la causa del vomito, che si tratti di alcol, di un disturbo alimentare, di una gravidanza o di un’altra patologia.
Come cade la sindrome di Mallory Weiss al concorso
Lo scenario tipico è quello di un giovane adulto che, dopo una serata con abbondante consumo di alcol, vomita più volte e poi nota sangue nel vomito, con parametri vitali stabili e nessun dolore toracico. La domanda chiede la diagnosi più probabile o l’esame da eseguire. La risposta è la sindrome di Mallory Weiss e, come esame, la gastroscopia. Una variante frequente mette nella stessa domanda la Boerhaave come distrattore: se il testo non menziona dolore toracico intenso, enfisema, febbre o versamento, la scelta è Mallory Weiss.
Gli errori tipici da evitare sono quattro. Primo, definire la lesione transmurale: è mucosa o sottomucosa. Secondo, collocarla al terzo medio dell’esofago: è alla giunzione esofagogastrica, spesso sul versante gastrico. Terzo, scegliere la chirurgia come trattamento di prima linea: la maggior parte dei casi guarisce con terapia di supporto, e l’endoscopia emostatica è riservata al sanguinamento attivo. Quarto, indicare il tamponamento con sonda di Sengstaken-Blakemore, che appartiene alla gestione delle varici. Allenarsi a riconoscere questi dettagli con casi clinici commentati, come quelli delle simulazioni della Piattaforma Accademia, rende queste distinzioni quasi automatiche.
In sintesi
La sindrome di Mallory Weiss è una lacerazione longitudinale non transmurale della mucosa alla giunzione esofagogastrica, provocata da vomito o conati ripetuti, tipicamente nel contesto dell’abuso alcolico ma anche in iperemesi, chemioterapia e disturbi alimentari. Si presenta con ematemesi successiva a episodi di vomito, senza dolore toracico importante né enfisema. La diagnosi è endoscopica; la terapia è soprattutto di supporto con antiemetici e inibitori di pompa, con emostasi endoscopica in caso di sanguinamento attivo e angiografia o chirurgia solo nei casi refrattari. Il differenziale da non sbagliare è la sindrome di Boerhaave, che è una rottura a tutto spessore e un’urgenza chirurgica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.