Proctite attinica: forma acuta, cronica e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La proctite attinica, chiamata anche proctite da radiazioni o proctopatia attinica, è il danno del retto causato dalla radioterapia rivolta agli organi della pelvi. È una complicanza attesa dei trattamenti radianti per tumori della prostata, della cervice uterina, dell’endometrio, della vescica, del retto e del canale anale, e può comparire durante la terapia oppure molti mesi o anni dopo. Per il Concorso SSM è un argomento in cui la distinzione tra forma acuta e forma cronica è decisiva: cambiano il meccanismo, i sintomi, il trattamento e i rischi delle manovre diagnostiche. In questo articolo ricostruiamo l’argomento in modo ordinato.
Che cos’è la proctite attinica
La proctite attinica è un danno della parete rettale indotto dalle radiazioni ionizzanti. Il retto, per la sua posizione fissa nella pelvi e la vicinanza alla prostata, all’utero e alla cervice, è l’organo intestinale più spesso compreso nei campi di irradiazione. Il danno può limitarsi alla mucosa o coinvolgere l’intera parete, e quando interessa anche il sigma si parla di proctosigmoidite da radiazioni.
Si distinguono due forme. La proctite attinica acuta compare durante la radioterapia o entro alcune settimane dalla sua conclusione, convenzionalmente nei primi tre mesi; è dovuta al danno diretto delle cellule epiteliali in rapida divisione ed è di solito transitoria. La proctite attinica cronica compare più tardi, da qualche mese a molti anni dopo il trattamento, anche in pazienti che non avevano avuto sintomi acuti; è dovuta a un danno vascolare progressivo e tende a persistere. Oggi molti autori preferiscono per la forma cronica il termine proctopatia, perché l’infiammazione vera e propria è scarsa e prevalgono ischemia e fibrosi.
Eziopatogenesi
Nella fase acuta le radiazioni danneggiano le cellule staminali delle cripte, riducendo il rinnovamento dell’epitelio: la mucosa diventa edematosa, infiammata e assottigliata, con perdita della funzione di barriera e di assorbimento. Al termine del trattamento l’epitelio si rigenera e i sintomi di solito si risolvono.
Nella fase cronica il bersaglio principale sono i piccoli vasi della sottomucosa. Le radiazioni provocano un’endoarterite obliterante, con ispessimento della parete vascolare e riduzione del lume, a cui seguono ischemia cronica e fibrosi progressiva della parete. In risposta all’ischemia si formano vasi neoformati fragili, le teleangectasie, che sanguinano facilmente. La fibrosi riduce l’elasticità e la capacità del retto e può portare a stenosi, mentre l’ischemia profonda può provocare ulcere e fistole verso la vagina, la vescica o la cute perineale.
Il rischio di proctite dipende soprattutto da fattori legati al trattamento: dose totale, dose per frazione, volume di retto irradiato, tecnica utilizzata e associazione di radioterapia esterna con brachiterapia. Le tecniche moderne ad alta conformazione e l’uso di distanziatori tra prostata e retto hanno ridotto il danno, ma non lo hanno eliminato. Contano anche fattori del paziente: diabete, vasculopatia, ipertensione, fumo, malattie infiammatorie intestinali e collagenopatie, interventi addominali pregressi, chemioterapia concomitante e uso di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, che rendono più probabile il sanguinamento.
Clinica
La forma acuta si manifesta con diarrea, urgenza evacuativa, tenesmo, emissione di muco, dolore o bruciore rettale e, talvolta, lievi perdite di sangue. I sintomi compaiono di solito durante le settimane della radioterapia e regrediscono nelle settimane successive.
La forma cronica ha come sintomo principale la rettorragia, cioè sangue rosso vivo con le feci, che può essere occasionale e lieve oppure persistente, fino a provocare un’anemia sideropenica che richiede ferro o trasfusioni. A questa si associano urgenza, aumento della frequenza delle evacuazioni, tenesmo, incontinenza, dolore e, nelle forme con stenosi, difficoltà evacuativa e feci nastriformi. La comparsa di dolore intenso, febbre, emissione di aria o feci dalla vagina o con le urine, o infezioni urinarie ricorrenti suggerisce ulcere profonde o fistole. Un punto pratico importante è che il sanguinamento rettale in un paziente con storia di radioterapia pelvica non va attribuito automaticamente alla proctite: deve sempre essere esclusa una recidiva del tumore irradiato o una nuova neoplasia del colon-retto.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla storia di radioterapia pelvica e sull’aspetto endoscopico. La rettosigmoidoscopia o la colonscopia mostrano, nella forma cronica, teleangectasie multiple, spesso confluenti, su una mucosa pallida e friabile, con eventuali ulcere, aree di necrosi o restringimenti; nella forma acuta si vedono soprattutto edema, eritema e friabilità diffusi. La sede tipica è la parete anteriore del retto, che è quella più vicina alla prostata o alla cervice. La colonscopia completa è utile per escludere neoplasie e altre lesioni prossimali.
Le biopsie vanno eseguite con prudenza: sulla parete irradiata, ischemica e fibrotica, una biopsia profonda può non guarire e trasformarsi in un’ulcera o in una fistola, soprattutto sulla parete anteriore dopo brachiterapia prostatica. Si eseguono quindi quando servono davvero, per esempio per escludere una recidiva tumorale o un’altra colite, e preferibilmente lontano dalle aree più compromesse. Gli esami di imaging, come la risonanza della pelvi e la TC, servono a valutare fistole, stenosi e recidive. Gli esami di laboratorio valutano l’anemia e il bilancio del ferro; la coprocoltura e la ricerca della tossina del Clostridium difficile aiutano a escludere le cause infettive nelle forme diarroiche.
Terapia
La forma acuta si tratta con misure di supporto: idratazione, modifiche della dieta, farmaci antidiarroici come la loperamide, antispastici e, quando l’infiammazione è marcata, clisteri o schiume di corticosteroidi. Se i sintomi sono gravi, il radioterapista può valutare una sospensione temporanea o una modifica del piano.
Nella forma cronica il trattamento dipende dal sintomo prevalente. Per il sanguinamento il trattamento endoscopico di prima scelta è la coagulazione con argon plasma, che tratta le teleangectasie in modo superficiale e spesso richiede più sedute. Un’alternativa, utile soprattutto per sanguinamenti diffusi, è l’applicazione topica di formalina diluita, che sclerotizza i vasi neoformati; altre opzioni endoscopiche sono l’ablazione con radiofrequenza e la crioterapia. Tra le terapie mediche topiche si utilizzano i clisteri di sucralfato e, in alcuni centri, quelli a base di acidi grassi a catena corta; gli aminosalicilati e gli steroidi topici hanno un ruolo meno definito. L’ossigenoterapia iperbarica è un’opzione nei casi refrattari, nelle ulcere e nelle lesioni più profonde, perché favorisce la formazione di nuovi vasi nel tessuto ischemico. Accanto a queste misure si corregge l’anemia, con ferro per via orale o endovenosa e trasfusioni quando necessario, e si rivaluta l’uso dei farmaci antitrombotici.
La chirurgia è riservata alle complicanze gravi o refrattarie: stenosi serrate, fistole, emorragie non controllabili, ulcere necrotiche. Le opzioni comprendono la stomia derivativa e, nei casi selezionati, la resezione del retto o la riparazione delle fistole. Gli interventi su tessuto irradiato sono difficili, con guarigione lenta e rischio elevato di deiscenza, per cui si cerca di evitarli quando possibile.
Diagnosi differenziale
In diagnosi differenziale si pongono la recidiva del tumore primitivo, il tumore del retto insorto dopo l’irradiazione, le emorroidi, la proctite ulcerosa nel contesto della colite ulcerosa, le proctiti infettive (comprese quelle sessualmente trasmesse), la colite ischemica e la proctite da farmaci. L’aspetto endoscopico con teleangectasie su mucosa pallida, la sede anteriore e la storia di radioterapia orientano verso la proctite attinica.
Come cade la proctite attinica al concorso
Lo scenario classico è un uomo trattato anni prima con radioterapia per un carcinoma prostatico, oppure una donna irradiata per un tumore della cervice, che presenta rettorragia ricorrente e anemia sideropenica; la colonscopia mostra teleangectasie sulla parete anteriore del retto. La domanda chiede la diagnosi, il meccanismo (endoarterite obliterante con ischemia e neoangiogenesi) o il trattamento di prima scelta del sanguinamento (argon plasma). Un’altra variante riguarda la fase acuta durante la radioterapia, con diarrea e tenesmo, da trattare con terapia di supporto.
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è pensare che la forma cronica sia solo il prolungamento di quella acuta: può comparire anche in pazienti senza sintomi acuti, anni dopo. Il secondo è attribuire il sanguinamento alla proctite senza escludere una recidiva o una nuova neoplasia. Il terzo è eseguire biopsie profonde e multiple sulla parete anteriore irradiata, con il rischio di fistole. Il quarto è proporre la chirurgia come trattamento iniziale del sanguinamento. Per abituarsi a questi passaggi è utile esercitarsi con casi clinici a risposta commentata, come quelli delle simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La proctite attinica è il danno del retto causato dalla radioterapia pelvica. La forma acuta compare durante o subito dopo il trattamento per danno epiteliale, si manifesta con diarrea, urgenza e tenesmo e si risolve con terapia di supporto. La forma cronica compare mesi o anni dopo per endoarterite obliterante, ischemia e fibrosi, con teleangectasie che sanguinano, stenosi, ulcere e fistole. La diagnosi è endoscopica, con biopsie prudenti ed esclusione di recidive tumorali. Il sanguinamento si tratta in prima linea con coagulazione con argon plasma, con formalina topica, sucralfato e ossigenoterapia iperbarica come alternative; la chirurgia è riservata alle complicanze refrattarie.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.