Ernia di Spigelio: anatomia, diagnosi e chirurgia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ernia di Spigelio è un’ernia rara della parete addominale anteriore, che si forma lungo il margine laterale del muscolo retto dell’addome, nella regione sottombelicale. È poco frequente rispetto alle ernie inguinali e ombelicali, ma ha due caratteristiche che la rendono un argomento interessante per il Concorso SSM: è difficile da riconoscere all’esame obiettivo, perché spesso resta nascosta sotto l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, ed è gravata da un rischio elevato di incarcerazione e strozzamento, per cui va operata anche quando dà pochi sintomi. Vediamo l’argomento dall’anatomia ai quiz.
Che cos’è l’ernia di Spigelio
L’ernia di Spigelio è la protrusione di un sacco peritoneale, contenente grasso preperitoneale, omento o anse intestinali, attraverso un difetto della fascia di Spigelio. Questa fascia è la porzione aponeurotica del muscolo trasverso dell’addome, e in parte dell’obliquo interno, compresa tra la linea semilunare, che corrisponde al passaggio da muscolo ad aponeurosi del trasverso e descrive una curva dalla cartilagine della nona costa al tubercolo pubico, e il margine laterale del muscolo retto. Si tratta quindi di un’ernia ventrale laterale, distinta dalle ernie della linea mediana come l’ernia ombelicale e l’ernia epigastrica.
La sede più frequente è la cosiddetta cintura di Spigelio, una fascia trasversale della parete compresa all’incirca tra la linea che congiunge le spine iliache anteriori superiori e un piano poco più alto. In questa zona, nei pressi della linea arcuata di Douglas e al di sotto di essa, la parete è più debole: le fibre del trasverso e dell’obliquo interno decorrono parallele e non si incrociano, e sotto la linea arcuata manca la lamina posteriore della guaina del retto. Le ernie molto basse, vicine all’anello inguinale, possono porre problemi di diagnosi differenziale con le ernie inguinali dirette.
Eziopatogenesi
La maggior parte delle ernie di Spigelio è acquisita e si manifesta nell’età adulta, più spesso tra la quinta e la settima decade, con una lieve prevalenza nel sesso femminile in molte casistiche. I fattori che le favoriscono sono quelli comuni a tutte le ernie della parete: aumento cronico della pressione addominale per obesità, gravidanze multiple, tosse cronica da bronchite cronica ostruttiva, stipsi con ponzamento, ascite, sollevamento di pesi; il rapido calo ponderale che lascia una parete lassa; l’invecchiamento con indebolimento del tessuto connettivo. Un ruolo particolare hanno gli interventi chirurgici e le laparoscopie con accessi trocar posizionati lateralmente al retto, che possono creare un difetto in questa sede. Esistono rare forme congenite nel bambino, talvolta associate a criptorchidismo omolaterale.
Un aspetto anatomico fondamentale è il comportamento del sacco. Il difetto della fascia di Spigelio è di solito piccolo, con un colletto stretto e dai margini rigidi. Una volta passato il difetto, il sacco spesso non arriva al sottocutaneo ma si espande tra i piani muscolari, sotto l’aponeurosi integra dell’obliquo esterno: si parla di ernia interparietale o interstiziale. Ne derivano le due conseguenze cliniche più importanti, cioè la scarsa evidenza all’esame obiettivo e l’alto rischio di strozzamento.
Clinica
I sintomi sono spesso vaghi, e questo contribuisce al ritardo diagnostico. Il paziente lamenta dolore o fastidio localizzato nella parete addominale inferiore, lateralmente al retto, spesso puntiforme, intermittente, accentuato dagli sforzi, dalla tosse, dal sollevare pesi o dalla posizione eretta, e alleviato dal riposo in posizione supina. Una tumefazione è percepibile solo in una parte dei pazienti e può comparire e scomparire. Quando il sacco è interparietale e il paziente è obeso la palpazione può essere del tutto negativa, oppure rivelare solo un punto dolente preciso lungo la linea semilunare. Un’utile manovra è far contrarre i muscoli addominali al paziente, sollevando la testa e le spalle dal lettino: la contrazione può evidenziare la tumefazione o il dolore nel punto del difetto.
In una quota non trascurabile di pazienti la prima manifestazione è una complicanza: incarcerazione con tumefazione dolente non riducibile, oppure strozzamento con i segni di occlusione intestinale e di sofferenza ischemica dell’ansa. Nell’ernia di Spigelio si osservano talvolta anche forme di ernia parziale di parete intestinale, in cui è intrappolato solo il bordo antimesenterico dell’ansa: in questi casi il quadro occlusivo può essere incompleto e la diagnosi ancora più difficile.
Diagnosi
La diagnosi parte dal sospetto clinico, ma richiede quasi sempre l’imaging. L’ecografia della parete addominale, eseguita in modo dinamico, a riposo e durante la manovra di Valsalva o la contrazione addominale, è l’esame di primo livello: mostra il difetto fasciale, il sacco e il suo contenuto, ed è economica e ripetibile. Il suo limite è la dipendenza dall’operatore e la difficoltà nei pazienti obesi. La TC dell’addome è l’esame più completo: individua il difetto nella linea semilunare, la posizione interparietale del sacco, il contenuto, ed è indispensabile nel sospetto di complicanze, perché valuta i segni di occlusione e di sofferenza vascolare dell’ansa. La risonanza è un’alternativa in casi selezionati. In pazienti con dolore tipico e imaging negativo, la laparoscopia diagnostica può dimostrare un difetto dal versante peritoneale e trattarlo nello stesso tempo.
Terapia
A causa del colletto stretto e dell’alto rischio di incarcerazione e strozzamento, l’indicazione all’intervento chirurgico è posta anche nelle ernie poco sintomatiche, una volta fatta la diagnosi. Questo è un punto che la distingue da altre ernie della parete, per le quali in pazienti asintomatici si può talvolta adottare un atteggiamento di attesa vigile.
L’intervento può essere eseguito a cielo aperto o in laparoscopia. Nell’approccio aperto si esegue un’incisione sopra il punto del difetto, si apre l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si isola e si riduce il sacco e si ripara il difetto con sutura per i difetti molto piccoli o, più spesso, con una protesi in materiale sintetico posizionata in sede preperitoneale o tra i piani muscolari. Gli approcci laparoscopici, transaddominali preperitoneali o con protesi intraperitoneale, consentono di vedere il difetto dall’interno, di riconoscere altri difetti associati e di ridurre il dolore postoperatorio; sono particolarmente utili nei pazienti obesi e nei casi a diagnosi incerta. In presenza di strozzamento l’intervento è in urgenza e comprende la valutazione della vitalità dell’ansa e, se necessario, la resezione intestinale; in un campo contaminato l’uso della protesi va valutato con cautela. Le recidive, con una tecnica corretta, sono poco frequenti.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale riguarda le cause di dolore o massa della parete addominale inferiore: l’ernia inguinale diretta, soprattutto per le forme basse; il laparocele su cicatrici o accessi laparoscopici; l’ematoma della guaina del retto, tipico nei pazienti in terapia anticoagulante dopo tosse violenta; lipomi, tumori desmoidi e metastasi di parete; la sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei anteriori. Quando il dolore è interno e senza tumefazione, entrano in gioco anche patologie viscerali come la diverticolite, l’appendicite in sede atipica e le patologie annessiali.
Come cade l’ernia di Spigelio al concorso
Il formato tipico è un caso clinico con dolore localizzato della parete addominale inferiore, lateralmente al retto, che peggiora con lo sforzo e si attenua in posizione supina, senza massa evidente o con una tumefazione che compare a tratti. Le domande chiedono la diagnosi, la sede anatomica (linea semilunare, sotto l’ombelico, vicino alla linea arcuata), l’esame più indicato (ecografia dinamica, poi TC) o la condotta terapeutica (intervento chirurgico per l’alto rischio di strozzamento).
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è collocare l’ernia sulla linea mediana, confondendola con l’ernia epigastrica o ombelicale. Il secondo è escluderla perché la palpazione è negativa: il sacco spesso è interparietale e non si sente. Il terzo è proporre l’osservazione in un’ernia di Spigelio diagnosticata: il colletto stretto la rende a rischio. Il quarto è confondere l’ernia con un ematoma della guaina del retto, che ha un contesto clinico diverso. Esercitarsi su casi clinici con risposte commentate, come le simulazioni della Piattaforma Accademia, aiuta a riconoscere le ernie rare che le commissioni amano proporre.
In sintesi
L’ernia di Spigelio è un’ernia ventrale laterale che protrude attraverso la fascia di Spigelio, tra la linea semilunare e il margine laterale del retto, più spesso nella regione sottombelicale vicino alla linea arcuata. Il sacco si espande spesso tra i piani muscolari, sotto l’aponeurosi dell’obliquo esterno, per cui la tumefazione può non essere palpabile. Si manifesta con dolore localizzato da sforzo e tumefazione intermittente, oppure direttamente con incarcerazione e occlusione. La diagnosi si avvale di ecografia dinamica e TC. Per il colletto stretto e l’alto rischio di strozzamento, l’indicazione è chirurgica, con riparazione protesica aperta o laparoscopica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.