Colite ischemica: flessura splenica, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La colite ischemica è la forma più frequente di ischemia del tratto gastrointestinale ed è una causa comune di sanguinamento rettale nell’anziano. Si tratta di un danno del colon dovuto a una riduzione temporanea del flusso sanguigno, nella maggior parte dei casi senza un’occlusione vascolare vera e propria. Per il Concorso SSM è un argomento ricco di dettagli ad alto rendimento: le aree spartiacque come la flessura splenica, il risparmio del retto, il segno delle impronte digitali e la distinzione dall’ischemia mesenterica acuta, che ha prognosi e gestione molto diverse. Vediamolo con l’ordine del manuale.
Che cos’è la colite ischemica
La colite ischemica è un danno infiammatorio e ischemico della parete del colon, di estensione variabile, dovuto a un apporto di sangue insufficiente alle esigenze metaboliche del tessuto. Lo spettro di gravità è ampio: si va dalle forme lievi e transitorie, limitate alla mucosa e alla sottomucosa, che guariscono in pochi giorni, alle forme gravi con necrosi a tutto spessore (colite gangrenosa), perforazione e peritonite. Esistono inoltre esiti tardivi, come la colite cronica segmentaria e le stenosi ischemiche. Nella grande maggioranza dei casi la malattia ha decorso benigno e si risolve con terapia di supporto.
A differenza dell’ischemia mesenterica acuta, che interessa soprattutto il tenue, è dovuta spesso a embolia o trombosi dell’arteria mesenterica superiore e si presenta con dolore sproporzionato rispetto all’obiettività, la colite ischemica è per lo più non occlusiva, interessa il colon e dà un dolore moderato accompagnato da sanguinamento.
Eziopatogenesi: le aree spartiacque
Il colon riceve sangue dall’arteria mesenterica superiore, che irrora il colon destro e la porzione prossimale del trasverso, e dall’arteria mesenterica inferiore, che irrora il trasverso distale, il discendente e il sigma; il retto riceve sangue anche dalle arterie rettali medie e inferiori, rami delle iliache interne. Le zone di confine tra due territori arteriosi, dette aree spartiacque, sono le più vulnerabili a un calo di perfusione perché ricevono sangue dalla parte terminale di due circoli. Le due aree classiche sono la flessura splenica, al confine tra il territorio della mesenterica superiore e quello dell’inferiore (punto di Griffiths), e la giunzione rettosigmoidea (punto di Sudeck). Il retto, grazie alla doppia vascolarizzazione, è invece di solito risparmiato. Il colon sinistro è la sede più colpita.
Le cause sono numerose e spesso combinate. Le più frequenti sono gli stati di bassa portata: scompenso cardiaco, shock, aritmie, ipotensione durante emodialisi o interventi chirurgici, disidratazione. Vanno ricordati la chirurgia dell’aorta addominale, soprattutto la riparazione di un aneurisma dell’aorta addominale con legatura o esclusione dell’arteria mesenterica inferiore; i farmaci e le sostanze con effetto vasocostrittore o che riducono la perfusione, tra cui vasopressori, digossina, alcuni farmaci per l’emicrania, estroprogestinici, cocaina; la stipsi con aumento della pressione endoluminale; la corsa di resistenza; le vasculiti e le trombofilie nei pazienti giovani; una neoplasia o una stenosi che ostruisce il lume a valle. L’età avanzata e l’aterosclerosi diffusa sono il terreno più comune.
Clinica
La presentazione tipica è quella di un paziente anziano con dolore addominale crampiforme, di intensità lieve-moderata, localizzato spesso al quadrante inferiore sinistro, seguito entro poche ore da urgenza evacuativa e da diarrea con sangue rosso vivo o marrone. Il sanguinamento è di solito modesto e non provoca instabilità emodinamica; nell’ambito della rettorragia dell’anziano la colite ischemica è, accanto alla diverticolosi, una delle cause da considerare per prime. L’addome è dolente alla palpazione sul segmento colpito, ma il dolore non è sproporzionato rispetto all’obiettività.
Alcuni elementi indicano una forma grave: dolore intenso e continuo, segni di peritonite, febbre, ipotensione, leucocitosi marcata, acidosi lattica, diarrea senza sangue con dolore severo. Una localizzazione isolata al colon destro è un segnale d’allarme particolare, perché si associa a prognosi peggiore e può essere la spia di una malattia dell’arteria mesenterica superiore, con il rischio di un’ischemia che coinvolge anche il tenue.
Diagnosi
La diagnosi si basa sul quadro clinico, sull’imaging e sull’endoscopia. La TC dell’addome con mezzo di contrasto è di solito il primo esame nel paziente con dolore e sanguinamento: mostra un ispessimento segmentario della parete del colon nella sede tipica, con edema della sottomucosa e stria adiposa pericolica; esclude altre cause; individua segni di gravità come la pneumatosi parietale, l’aria nel sistema portale, la perforazione o il mancato enhancement di parete. Se si sospetta un coinvolgimento del colon destro o un’ischemia mesenterica, va eseguita un’angio-TC per studiare i vasi. La radiografia può mostrare le classiche impronte digitali, il “thumbprinting”, dovute all’edema e all’emorragia della sottomucosa, ma ha una sensibilità limitata.
La colonscopia, eseguita nelle prime 48 ore e con insufflazione minima (preferibilmente con anidride carbonica) per non aggravare l’ischemia, è l’esame che conferma la diagnosi: mostra una mucosa edematosa, fragile, con aree emorragiche ed erosioni, a distribuzione segmentaria con limiti netti verso la mucosa sana, talvolta con il segno della singola striscia longitudinale ulcerata. Le biopsie aiutano a escludere altre colitidi. La colonscopia non va eseguita se ci sono segni di peritonite o di gangrena. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo, elettroliti, funzionalità renale, lattati e coprocoltura con ricerca della tossina del Clostridium difficile, per escludere le cause infettive.
Terapia
La maggior parte dei pazienti guarisce con un trattamento di supporto: riposo intestinale, fluidi per via endovenosa per ottimizzare la perfusione, correzione delle cause scatenanti come lo scompenso o le aritmie, sospensione dei farmaci vasocostrittori, monitoraggio clinico e laboratoristico. Gli antibiotici ad ampio spettro sono indicati nelle forme moderate e gravi, per ridurre il rischio di traslocazione batterica attraverso la mucosa danneggiata. Il sondino nasogastrico si posiziona in caso di ileo. Se la causa è un’embolia da fibrillazione atriale o una trombofilia, si valuta la terapia anticoagulante.
La chirurgia è indicata quando compaiono segni di peritonite, perforazione, gangrena, sanguinamento massivo, una colite fulminante o un quadro che non migliora o peggiora nonostante la terapia medica. L’intervento consiste nella resezione del segmento necrotico, di regola senza anastomosi primaria, con confezionamento di una stomia, e talvolta in una revisione programmata a distanza di 24-48 ore. A distanza, le stenosi ischemiche sintomatiche possono richiedere una resezione segmentaria o una dilatazione endoscopica, e la colite cronica segmentaria con sintomi persistenti può richiedere la resezione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale comprende le colitidi infettive, comprese quelle da Clostridium difficile e da Escherichia coli enteroemorragico, la colite ulcerosa e la malattia di Crohn, la diverticolite e il sanguinamento diverticolare, il carcinoma del colon e la colite da farmaci. Orientano verso l’ischemia l’età avanzata, l’esordio acuto con dolore seguito da sanguinamento, la distribuzione segmentaria in un’area spartiacque, il risparmio del retto e la rapida risoluzione. La colite ulcerosa, al contrario, parte tipicamente dal retto e si estende in continuità.
Come cade la colite ischemica al concorso
Lo scenario tipico è un anziano con fattori di rischio cardiovascolare, recente episodio di ipotensione o scompenso, oppure da poco operato di aneurisma aortico, che presenta dolore al fianco sinistro seguito da diarrea con sangue; la TC mostra ispessimento della parete alla flessura splenica. Le domande chiedono la sede più tipica (flessura splenica o giunzione rettosigmoidea), il segno radiologico (thumbprinting), l’esame di conferma (colonscopia), la terapia nelle forme non complicate (supporto) o le indicazioni alla chirurgia.
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è confondere la colite ischemica con l’ischemia mesenterica acuta, scegliendo un intervento d’urgenza in un paziente con dolore moderato e sanguinamento. Il secondo è indicare il retto come sede tipica: il retto è di solito risparmiato. Il terzo è pensare che la causa sia quasi sempre un’occlusione arteriosa: nella maggior parte dei casi è un’ipoperfusione non occlusiva. Il quarto è sottovalutare la forma del colon destro, che va studiata con angio-TC. Per fissare questi punti è utile esercitarsi con casi clinici a risposta commentata, come nelle simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La colite ischemica è un danno del colon da ridotta perfusione, per lo più non occlusivo, tipico dell’anziano con malattia cardiovascolare, stati di bassa portata o chirurgia aortica. Colpisce soprattutto le aree spartiacque, flessura splenica e giunzione rettosigmoidea, e risparmia di solito il retto. Si presenta con dolore crampiforme lieve-moderato seguito da diarrea con sangue. La TC mostra ispessimento segmentario della parete; la colonscopia con insufflazione minima conferma la diagnosi. La terapia è soprattutto di supporto, con antibiotici nelle forme moderate-gravi e chirurgia per peritonite, gangrena, perforazione o mancata risposta. La forma isolata del colon destro ha prognosi peggiore e va indagata con angio-TC.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.