Schistosomiasi: ciclo, clinica e terapia per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La schistosomiasi è una delle elmintiasi più importanti al mondo e, per chi prepara il Concorso SSM, è un argomento che torna con regolarità perché unisce parassitologia, urologia, epatologia e oncologia. Le domande giocano quasi sempre sugli stessi snodi: quale specie colpisce la vescica e quale il fegato, che tipo di carcinoma vescicale si associa all’infezione cronica, perché l’ipertensione portale è presinusoidale e qual è il farmaco di scelta. In questo articolo ricostruiamo il quadro in modo ordinato, dal ciclo vitale alla terapia, con un occhio costante agli errori che costano punti.
Che cos’è la schistosomiasi
La schistosomiasi, detta anche bilharziosi, è un’infezione causata da trematodi del genere Schistosoma, vermi piatti a sessi separati che vivono da adulti all’interno dei vasi venosi dell’ospite. Le tre specie da conoscere sono S. haematobium, responsabile della forma urogenitale, e S. mansoni e S. japonicum, responsabili della forma intestinale ed epatosplenica. Esistono altre specie di minore rilievo clinico, ma ai fini del concorso il ragionamento si regge su questa tripartizione.
La distribuzione geografica è un elemento che spesso compare nel caso clinico: S. haematobium è tipico dell’Africa e del Medio Oriente, S. mansoni dell’Africa, della penisola arabica e di parte del Sud America, S. japonicum dell’Estremo Oriente. In Europa la malattia è soprattutto d’importazione, in migranti e viaggiatori che si sono bagnati in acque dolci di zone endemiche, anche se sono stati descritti focolai autoctoni di forma urinaria nel Mediterraneo, in particolare in Corsica.
Il punto patogenetico centrale è che il danno non è causato dal verme adulto, che sopravvive per anni eludendo il sistema immunitario, ma dalle uova. Una parte delle uova deposte dalla femmina non riesce a raggiungere il lume della vescica o dell’intestino e resta intrappolata nei tessuti oppure viene trascinata dal flusso venoso verso il fegato. Attorno a ogni uovo si forma un granuloma con eosinofili e macrofagi, che con il tempo evolve in fibrosi. Tutta la clinica cronica è, in sostanza, una malattia granulomatosa e fibrotica da uova.
Ciclo vitale e trasmissione
Il ciclo richiede un ospite intermedio obbligato, un mollusco d’acqua dolce. Le uova eliminate con le urine o con le feci, una volta in acqua, liberano il miracidio, che penetra nella lumaca e vi si moltiplica. Dalla lumaca escono le cercarie, forme libere dotate di coda biforcuta, che nuotano alla ricerca dell’ospite definitivo e penetrano attivamente attraverso la cute integra durante il bagno, il lavoro nei campi irrigati, il lavaggio dei panni o la pesca.
Dopo la penetrazione la cercaria perde la coda e diventa schistosomulo, che migra attraverso il circolo, passa per i polmoni e raggiunge il sistema portale, dove matura. Le coppie di adulti si spostano poi nella sede definitiva: i plessi venosi perivescicali per S. haematobium, le vene mesenteriche per S. mansoni e S. japonicum. La femmina vive accolta nel canale ginecoforo del maschio e depone le uova nelle venule della parete dell’organo bersaglio.
Ne derivano due conseguenze pratiche. La prima è che non esiste trasmissione interumana diretta: senza lumaca e senza acqua dolce il ciclo si interrompe, quindi un paziente infetto non è contagioso in ambito ospedaliero. La seconda è che l’infezione si acquisisce per via cutanea e non alimentare, a differenza di molte altre elmintiasi trattate nel programma, come la echinococcosi, legata all’ingestione di uova eliminate dal cane.
Le fasi cliniche: dalla dermatite alla febbre di Katayama
La prima manifestazione possibile è una dermatite da cercarie, una reazione pruriginosa papulosa nella sede di penetrazione, comparsa ore o pochi giorni dopo il contatto con l’acqua. Va distinta dalla cosiddetta dermatite del nuotatore causata da cercarie di schistosomi aviari, che penetrano la cute umana ma non completano il ciclo e si esauriscono localmente: un classico tranello, perché quadro cutaneo simile non significa infezione sistemica.
A distanza di alcune settimane può comparire la schistosomiasi acuta o febbre di Katayama, più frequente nei viaggiatori non immuni al primo contatto. È una reazione di ipersensibilità sistemica alla migrazione degli schistosomuli e all’inizio dell’ovodeposizione: febbre, cefalea, mialgie, tosse secca, orticaria, epatosplenomegalia e soprattutto eosinofilia marcata. In questa fase le uova possono non essere ancora rilevabili nei campioni, per cui la diagnosi si appoggia sull’anamnesi di esposizione e sulla sierologia, che però si positivizza con un certo ritardo.
La fase cronica, quella che domina i quiz, dipende dalla specie e dalla sede di deposizione delle uova, ed è descritta nei due paragrafi successivi.
Schistosomiasi urinaria e carcinoma vescicale
La forma urogenitale da S. haematobium si presenta tipicamente con ematuria terminale, cioè sangue a fine minzione, accompagnata da disuria e pollachiuria. Nelle aree endemiche l’ematuria nei ragazzi è talmente comune da essere stata considerata quasi fisiologica. Ogni volta che una traccia descrive un giovane proveniente dall’Africa subsahariana o dall’Egitto con ematuria, l’ipotesi va formulata subito; il ragionamento generale sull’ematuria resta comunque necessario per non perdere le diagnosi alternative.
Nel tempo i granulomi della parete vescicale evolvono in fibrosi e calcificazione: la radiografia o la TC possono mostrare una vescica a parete calcifica, quasi a guscio d’uovo. La fibrosi può coinvolgere gli ureteri, con stenosi, reflusso, idronefrosi e progressione verso l’insufficienza renale cronica. Le uova possono localizzarsi anche nell’apparato genitale: la schistosomiasi genitale femminile causa lesioni della cervice e della vagina, sanguinamenti e infertilità, ed è considerata un fattore che aumenta la suscettibilità all’infezione da HIV.
Il dato oncologico è il più domandato. L’infiammazione cronica della mucosa vescicale induce metaplasia squamosa e predispone al carcinoma squamocellulare della vescica, non al carcinoma uroteliale che rappresenta invece la forma prevalente nei Paesi occidentali ed è legata soprattutto al fumo. Nell’articolo dedicato al carcinoma vescicale trovi il confronto completo fra istotipi e fattori di rischio; qui basta fissare l’associazione: schistosoma haematobium, metaplasia squamosa, carcinoma squamoso. Un altro fattore classico per lo stesso istotipo è il cateterismo cronico con infiammazione persistente.
Schistosomiasi intestinale ed epatosplenica
Nelle infezioni da S. mansoni e S. japonicum le uova deposte nella parete del colon provocano dolore addominale, diarrea talvolta ematica, polipi infiammatori e un quadro che può ricordare una malattia infiammatoria intestinale. Molte infezioni, però, restano a lungo poco sintomatiche sul versante intestinale.
La complicanza maggiore è epatica. Le uova trascinate dal flusso portale si fermano nelle venule presinusoidali e generano granulomi che evolvono nella caratteristica fibrosi periportale di Symmers, descritta come fibrosi a gambo di pipa. Il risultato è una ipertensione portale di tipo presinusoidale, con splenomegalia anche imponente e varici esofagee che possono sanguinare in modo massivo. Il dettaglio che fa la differenza nei quiz è che la funzione epatocellulare è a lungo conservata: albumina e coagulazione restano spesso nella norma, l’ascite e l’encefalopatia sono meno frequenti che nella cirrosi, e il paziente tipico è un giovane con ematemesi e grossa milza ma senza stigmate di insufficienza epatica.
Attraverso le anastomosi portosistemiche le uova possono raggiungere i polmoni e causare arterite granulomatosa e ipertensione polmonare. Sono descritte anche glomerulopatie da immunocomplessi, soprattutto in corso di forma epatosplenica, e localizzazioni ectopiche nel sistema nervoso centrale: la mielopatia da schistosoma è una causa rara ma riconosciuta di paraparesi acuta in un giovane proveniente da zona endemica. Un’altra associazione storica è la batteriemia prolungata da Salmonella nei pazienti con schistosomiasi, legata al rapporto fra batteri e tegumento del verme.
Diagnosi della schistosomiasi
La diagnosi parassitologica si basa sulla ricerca delle uova, che hanno una morfologia distintiva e ripetutamente richiesta. Le uova di S. haematobium hanno uno sperone terminale e si cercano nelle urine, preferibilmente raccolte nelle ore centrali della giornata e dopo attività fisica, quando l’escrezione è maggiore; si può ricorrere alla filtrazione delle urine. Le uova di S. mansoni hanno uno sperone laterale e si cercano nelle feci con tecniche di concentrazione, mentre quelle di S. japonicum sono più piccole e tondeggianti, con uno sperone appena accennato.
Quando la ricerca nei campioni è negativa ma il sospetto resta forte, la biopsia della mucosa rettale o vescicale può mostrare le uova nei tessuti. La sierologia è utile soprattutto nei viaggiatori e nei migranti, ma non distingue un’infezione attiva da una pregressa e può restare positiva a lungo dopo la guarigione. L’eosinofilia periferica è un indizio frequente ma non costante, più marcata nelle fasi iniziali.
Gli esami strumentali completano il quadro: l’ecografia mostra ispessimenti e calcificazioni vescicali, dilatazione delle vie urinarie, fibrosi periportale e splenomegalia; la cistoscopia può evidenziare i cosiddetti tubercoli sabbiosi e le lesioni a macchie, e permette di biopsiare lesioni sospette per neoplasia.
Terapia: il praziquantel
Il farmaco di scelta per tutte le specie è il praziquantel, che altera la permeabilità al calcio del tegumento del verme provocandone la paralisi spastica e l’esposizione agli anticorpi dell’ospite. Si somministra per via orale in un solo giorno, con dosi suddivise, ed è in genere ben tollerato; gli effetti indesiderati più comuni sono dolore addominale, nausea, cefalea e vertigini, spesso legati alla morte dei parassiti.
Il limite da ricordare è che il praziquantel è poco attivo sugli schistosomuli, cioè sulle forme immature. Per questo nella febbre di Katayama il trattamento ha un’efficacia ridotta e, dopo una prima fase gestita anche con corticosteroidi per attenuare la reazione di ipersensibilità, si ripete il praziquantel a distanza di alcune settimane, quando i vermi sono maturi. Nelle aree endemiche l’Organizzazione Mondiale della Sanità promuove la somministrazione periodica di massa di praziquantel ai bambini in età scolare, insieme al miglioramento dell’accesso all’acqua sicura e dei servizi igienici.
Le complicanze richiedono il loro trattamento specifico: legatura endoscopica o beta-bloccanti non selettivi per le varici, chirurgia o derivazioni per le stenosi ureterali, trattamento oncologico per il carcinoma. La terapia antiparassitaria può ridurre la fibrosi precoce, ma non fa regredire le lesioni fibrotiche e calcifiche ormai consolidate.
Come cade la schistosomiasi al concorso
Nelle domande del Concorso SSM la schistosomiasi compare quasi sempre come caso clinico a forte contenuto anamnestico: un migrante o un viaggiatore, un bagno in un lago o in un fiume africano, un sintomo cardine come l’ematuria o l’ematemesi. Allenarsi sulle prove degli anni precedenti aiuta a riconoscere questa struttura ricorrente in pochi secondi.
Gli errori tipici sono pochi ma insidiosi. Il primo è associare la schistosomiasi al carcinoma uroteliale invece che al carcinoma squamocellulare. Il secondo è descrivere l’ipertensione portale come sinusoidale o postsinusoidale e quindi aspettarsi un’insufficienza epatica precoce. Il terzo è pensare a una trasmissione alimentare, confondendo la schistosomiasi con le cestodosi o con la amebiasi, che si acquisiscono per ingestione. Il quarto riguarda la terapia: nelle risposte compaiono spesso albendazolo o mebendazolo, attivi sui nematodi ma non il trattamento di riferimento per i trematodi del sangue, mentre la risposta corretta è il praziquantel. Infine attenzione alla morfologia delle uova: sperone terminale per haematobium e urine, sperone laterale per mansoni e feci.
Per consolidare questi automatismi la cosa più efficace è esercitarsi su casi clinici costruiti come quelli del concorso: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa sbagliata viene spiegata, così da capire perché il distrattore era plausibile.
In sintesi
La schistosomiasi è una trematodosi acquisita per penetrazione cutanea delle cercarie in acqua dolce, con lumache come ospiti intermedi. S. haematobium colonizza i plessi vescicali e causa ematuria terminale, fibrosi e calcificazione della vescica, idronefrosi e carcinoma squamocellulare; S. mansoni e S. japonicum colpiscono intestino e fegato, con fibrosi periportale di Symmers e ipertensione portale presinusoidale a funzione epatica conservata. La fase acuta è la febbre di Katayama con eosinofilia. La diagnosi si basa sulle uova nelle urine o nelle feci, con sperone terminale o laterale, su biopsia e sierologia. Il farmaco di scelta è il praziquantel, da ripetere quando il trattamento è stato fatto in fase precoce.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.