Defibrillazione: ritmi, DAE e cardioversione
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La defibrillazione è l’erogazione di una scarica elettrica attraverso il torace con lo scopo di depolarizzare contemporaneamente una massa critica di miocardio, interrompere un’attività elettrica caotica e permettere al nodo del seno, o a un altro pacemaker fisiologico, di riprendere il comando del ritmo. È l’unico trattamento in grado di terminare la fibrillazione ventricolare e, insieme alle compressioni toraciche, è il principale determinante della sopravvivenza negli arresti cardiaci con ritmo defibrillabile.
Per il Concorso SSM l’argomento si gioca su poche distinzioni nette: quali ritmi si defibrillano e quali no, come funziona un defibrillatore semiautomatico, che differenza c’è fra defibrillazione e cardioversione sincronizzata. Il quadro generale dell’arresto è trattato nella pagina sull’arresto cardiaco; qui entriamo nel dettaglio della scarica.
Che cos’è la defibrillazione e come agisce
Nella fibrillazione ventricolare il miocardio è attraversato da molteplici fronti d’onda che rientrano continuamente, senza una contrazione coordinata: il cuore “trema” ma non pompa. La scarica, se abbastanza intensa e diretta attraverso una quota sufficiente di tessuto, porta tutte le cellule nello stesso stato refrattario, interrompe i circuiti di rientro e crea una pausa elettrica da cui può emergere un ritmo organizzato. Non è quindi la scarica a “far ripartire” il cuore: la scarica lo azzera, e la ripartenza dipende dal substrato e dallo stato metabolico del miocardio.
Da questo deriva un concetto clinico importante: la probabilità di successo cala con il passare dei minuti, perché il miocardio ischemico consuma le sue riserve energetiche e la fibrillazione diventa più fine e resistente. Le compressioni toraciche, perfondendo le coronarie, migliorano le condizioni del muscolo e aumentano la probabilità che lo shock successivo funzioni. Per questo defibrillazione precoce e rianimazione di qualità sono inseparabili.
I defibrillatori moderni utilizzano forme d’onda bifasiche, in cui la corrente inverte la direzione durante l’erogazione; rispetto alle vecchie forme d’onda monofasiche ottengono lo stesso effetto con energie inferiori e minor danno miocardico. L’energia raccomandata dipende dal modello e dalla forma d’onda: in termini generali si usa l’energia indicata dal produttore e, se non nota, un valore elevato, da verificare sempre sulle linee guida vigenti.
Ritmi defibrillabili e ritmi non defibrillabili
La prima domanda davanti a un monitor in corso di arresto è sempre la stessa: il ritmo è defibrillabile? I ritmi defibrillabili sono due. La fibrillazione ventricolare, con un tracciato irregolare, senza complessi QRS riconoscibili, a volte ampio (grossolano) e a volte fine. La tachicardia ventricolare senza polso, con complessi larghi e regolari ma senza gittata efficace. Una forma particolare è la torsione di punta, tachicardia ventricolare polimorfa legata al QT lungo, che se degenera in arresto si tratta come una fibrillazione ventricolare.
I ritmi non defibrillabili sono l’asistolia, cioè l’assenza di attività elettrica, e l’attività elettrica senza polso, in cui il monitor mostra un ritmo organizzato che non produce circolo. In questi casi la scarica non ha alcun ruolo: non c’è un’attività caotica da interrompere. Si prosegue con compressioni, adrenalina e ricerca delle cause reversibili. Una fibrillazione ventricolare molto fine può essere difficile da distinguere dall’asistolia; si controllano derivazioni, guadagno e connessioni degli elettrodi, e nel dubbio le linee guida suggeriscono di proseguire le compressioni.
Per interpretare correttamente questi tracciati serve una buona familiarità con l’elettrocardiogramma di base: chi ha lacune può ripartire dalla guida su come leggere un ECG e poi esercitarsi sui ritmi dell’arresto.
Il DAE: come funziona il defibrillatore semiautomatico
Il defibrillatore automatico esterno, o DAE, è progettato per essere usato anche da persone senza formazione sanitaria. Una volta acceso, guida il soccorritore con istruzioni vocali: applicare le piastre adesive sul torace nudo, allontanarsi durante l’analisi, erogare la scarica premendo il pulsante se consigliata. Il DAE analizza il ritmo da solo e abilita lo shock solo se riconosce un ritmo defibrillabile; nei modelli completamente automatici la scarica parte senza bisogno di premere.
La posizione standard delle piastre è antero-laterale: una sotto la clavicola destra, a lato dello sterno, l’altra sulla linea ascellare media sinistra, all’altezza della posizione dell’elettrodo V6. Un’alternativa è la posizione antero-posteriore. Alcuni accorgimenti pratici tornano spesso anche ai quiz: il torace va asciugato se bagnato; i cerotti transdermici di farmaci vanno rimossi; le piastre vanno tenute a distanza da un pacemaker o defibrillatore impiantato; l’abbondante peluria può impedire l’aderenza. Durante l’analisi e la scarica nessuno deve toccare la persona. Nei bambini piccoli si usano piastre pediatriche o un attenuatore di energia, se disponibili; in loro assenza si usa comunque il DAE per adulti.
Dopo la scarica, o dopo un’analisi che non consiglia lo shock, il DAE invita a riprendere subito le compressioni per circa due minuti, al termine dei quali ripete l’analisi. Il soccorritore non deve cercare il polso dopo lo shock: anche quando la scarica funziona, nei primi secondi il cuore pompa spesso in modo inefficace, e le compressioni lo aiutano.
La defibrillazione nel supporto avanzato
Nel supporto vitale avanzato si utilizza spesso un defibrillatore manuale, in cui l’operatore legge il ritmo e decide la scarica. La sequenza consolidata prevede la minimizzazione della pausa pre-shock: si carica il defibrillatore mentre le compressioni proseguono, ci si ferma solo per il tempo necessario a confermare il ritmo ed erogare, poi si riprende immediatamente. Nei ritmi defibrillabili persistenti si ripete lo shock ogni due minuti; nello schema consolidato adrenalina e amiodarone si introducono dopo il terzo shock, con dosi da verificare sempre sulle linee guida vigenti.
In situazioni particolari, come una fibrillazione ventricolare testimoniata e monitorata in sala di emodinamica o in terapia intensiva post-cardiochirurgica, alcune linee guida prevedono fino a tre shock in rapida successione prima di iniziare le compressioni. È un’eccezione che il candidato deve conoscere come tale, non come regola generale.
Cardioversione sincronizzata e defibrillazione: la differenza
La cardioversione elettrica sincronizzata è anch’essa una scarica transtoracica, ma viene erogata in sincronia con il complesso QRS, evitando la fase vulnerabile della ripolarizzazione corrispondente all’onda T. Una scarica che cadesse su quella fase potrebbe infatti innescare una fibrillazione ventricolare (fenomeno R su T). Per questo, prima della cardioversione, si attiva sul defibrillatore la modalità di sincronizzazione, che riconosce i QRS e rilascia la scarica nel momento sicuro.
Le indicazioni sono diverse da quelle della defibrillazione. La cardioversione sincronizzata si usa nelle tachiaritmie con polso: fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardie sopraventricolari e tachicardia ventricolare con polso. In urgenza è indicata quando l’aritmia provoca instabilità, per esempio shock, sincope, ischemia miocardica grave o scompenso acuto. Nella persona cosciente richiede sedazione o anestesia. In elezione, nella fibrillazione atriale di durata non breve, va preceduta da un’adeguata anticoagulazione o dall’esclusione di trombi in auricola, per il rischio di embolia al ripristino del ritmo sinusale.
La defibrillazione, al contrario, non è sincronizzata e si usa quando non c’è un QRS affidabile su cui sincronizzarsi: fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso. Anche una tachicardia ventricolare polimorfa con polso ma instabile può richiedere una scarica non sincronizzata, perché il defibrillatore non riesce a riconoscere in modo stabile i complessi.
Defibrillatori impiantabili e prevenzione
Il defibrillatore impiantabile, o ICD, è un dispositivo che monitora continuamente il ritmo e, se riconosce un’aritmia ventricolare maligna, eroga una stimolazione antitachicardica o uno shock. Si impianta in prevenzione secondaria, cioè in chi è già sopravvissuto a un arresto da aritmia ventricolare non dovuto a causa reversibile, e in prevenzione primaria in chi ha un rischio elevato, come alcune cardiomiopatie con frazione di eiezione molto ridotta o canalopatie selezionate, fra cui alcune forme di sindrome di Brugada. I criteri precisi dipendono dalle linee guida di cardiologia vigenti e non vanno memorizzati come numeri isolati.
Come cade la defibrillazione al concorso
Le domande sulla defibrillazione sono spesso costruite per indurre in errore chi ragiona per automatismo. L’errore più classico è proporre lo shock in una asistolia o in un’attività elettrica senza polso: in questi ritmi la risposta giusta è compressioni e adrenalina. Il secondo è confondere cardioversione sincronizzata e defibrillazione, scegliendo per esempio la sincronizzazione in una fibrillazione ventricolare, dove non esiste un QRS da riconoscere. Il terzo è verificare il polso subito dopo lo shock anziché riprendere le compressioni.
Altre trappole riguardano la cardioversione della fibrillazione atriale senza considerare il rischio tromboembolico, l’uso dell’energia massima “per sicurezza” in ogni contesto, il posizionamento delle piastre sopra un dispositivo impiantato, la paura di usare il DAE su una persona bagnata invece di asciugarne il torace. Un caso clinico tipico mostra una tachicardia a complessi larghi in una persona ipotesa e confusa: la risposta attesa è la cardioversione sincronizzata urgente, non l’antiaritmico endovenoso. Per consolidare queste distinzioni conviene alternare lo studio a quesiti ragionati; le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano il perché di ogni opzione, giusta o sbagliata.
In sintesi
La defibrillazione è una scarica non sincronizzata che interrompe fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso, gli unici ritmi defibrillabili dell’arresto. Asistolia e attività elettrica senza polso non si defibrillano. Il DAE analizza il ritmo da solo e guida anche il soccorritore laico; dopo ogni scarica si riprendono subito le compressioni. La cardioversione sincronizzata si usa invece nelle tachiaritmie con polso, soprattutto se instabili, e richiede sedazione e attenzione al rischio tromboembolico. Energie, dosi e sequenze sono quelle consolidate, da verificare sempre sulle linee guida vigenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.