Trombocitemia essenziale: guida al Concorso SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La trombocitemia essenziale è una neoplasia mieloproliferativa cronica Philadelphia negativa caratterizzata da una proliferazione clonale dei megacariociti e da un aumento persistente delle piastrine. Fa parte della stessa famiglia della policitemia vera e della mielofibrosi primaria, con cui condivide le mutazioni driver di JAK2, CALR e MPL. Il decorso è spesso lungo e relativamente benigno, ma il paziente è esposto a trombosi arteriose e venose, a emorragie paradossali quando le piastrine sono molto alte e, in una minoranza di casi, all’evoluzione verso mielofibrosi o leucemia acuta. Per il Concorso SSM il punto centrale è distinguere la forma clonale dalle trombocitosi reattive, molto più comuni.
Che cos’è la trombocitemia essenziale
La definizione moderna si basa sui criteri dell’OMS, che richiedono una conta piastrinica stabilmente elevata, una biopsia osteomidollare con proliferazione di megacariociti grandi e maturi, con nuclei iperlobulati a corna di cervo, senza significativo aumento delle altre filiere e senza fibrosi rilevante, l’esclusione delle altre neoplasie mieloidi (in particolare della leucemia mieloide cronica, della policitemia vera, della mielofibrosi primaria e delle mielodisplasie) e la dimostrazione di una mutazione driver oppure, in sua assenza, l’esclusione accurata delle cause reattive. Non è quindi sufficiente trovare le piastrine alte: la diagnosi è di esclusione e di conferma allo stesso tempo.
La malattia colpisce soprattutto adulti di mezza età e anziani, ma una quota non trascurabile di casi riguarda giovani donne, in cui la gestione della gravidanza diventa un tema specifico. Molti pazienti vengono scoperti per caso a un emocromo di controllo.
Patogenesi: JAK2, CALR e MPL
Le mutazioni driver attivano in modo costitutivo la via di segnalazione JAK-STAT, che normalmente è stimolata dalla trombopoietina attraverso il suo recettore MPL. La mutazione JAK2 V617F è la più frequente; seguono le mutazioni di CALR, che codifica la calreticulina, di solito inserzioni o delezioni nell’esone 9 che generano una proteina anomala capace di legare e attivare MPL, e più raramente le mutazioni di MPL stesso. Una parte dei pazienti non presenta nessuna delle tre mutazioni ed è definita tripla negativa.
Il tipo di mutazione ha rilevanza clinica: le forme JAK2 mutate tendono ad avere emoglobina e leucociti un po’ più alti e un rischio trombotico maggiore, somigliando per certi versi alla policitemia vera; le forme CALR mutate hanno spesso piastrine più alte ma un rischio trombotico minore. Le trombosi dipendono non solo dal numero delle piastrine ma dalla loro attivazione, dall’attivazione dei leucociti e dell’endotelio: per questo la conta piastrinica da sola non predice il rischio.
Quadro clinico
Molti pazienti sono asintomatici. I sintomi più caratteristici sono i disturbi vasomotori legati alla microcircolazione: cefalea, vertigini, disturbi visivi transitori, parestesie e soprattutto eritromelalgia, cioè dolore urente con arrossamento e calore a mani e piedi, che risponde in modo netto all’aspirina. Le trombosi possono essere arteriose, con attacchi ischemici transitori, ictus, infarto e ischemie periferiche, oppure venose, con trombosi venosa profonda, embolia polmonare e trombosi in sedi atipiche come le vene splancniche o i seni cerebrali.
Il paradosso emorragico è un classico: quando le piastrine superano valori estremamente elevati, i multimeri ad alto peso molecolare del fattore di von Willebrand vengono adsorbiti e degradati, producendo una sindrome di von Willebrand acquisita con sanguinamenti mucosi. Il meccanismo è lo stesso descritto nella pagina sulla malattia di von Willebrand. In gravidanza la malattia aumenta il rischio di aborto e di complicanze placentari. Una splenomegalia lieve è possibile ma non tipica; una milza grande orienta verso altre neoplasie mieloproliferative.
Esami di laboratorio, striscio e biopsia
L’emocromo mostra trombocitosi persistente, spesso isolata, con emoglobina e leucociti normali o poco alterati. Lo striscio periferico evidenzia piastrine numerose, di dimensioni variabili, con forme giganti e aggregati, senza la leucoeritroblastosi e i dacriociti tipici della mielofibrosi. Una trombocitosi estrema può causare falsi rialzi del potassio sierico per rilascio in provetta durante la coagulazione, la pseudoiperkaliemia, che non va trattata.
Il percorso diagnostico comprende la ricerca della mutazione JAK2 V617F e, se negativa, di CALR e MPL; la ricerca del trascritto BCR-ABL per escludere una leucemia mieloide cronica che si presenti con piastrine alte; lo studio del ferro, perché la carenza marziale da un lato causa trombocitosi reattiva e dall’altro può mascherare una policitemia vera; gli indici di flogosi. La biopsia osteomidollare con colorazione per la reticolina è necessaria per confermare la diagnosi e soprattutto per distinguere la trombocitemia vera dalla mielofibrosi in fase prefibrotica, che ha prognosi peggiore. Nei pazienti con piastrine molto alte e sanguinamenti si studia l’attività del fattore di von Willebrand.
Diagnosi differenziale: le trombocitosi reattive
La grande maggioranza delle trombocitosi osservate nella pratica è reattiva o secondaria. Le cause principali sono la carenza di ferro, tema della pagina sull’anemia sideropenica, le infezioni, le malattie infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide e le malattie infiammatorie intestinali, le neoplasie solide, le emorragie acute, il periodo post-operatorio e soprattutto l’asplenia, dopo splenectomia o per iposplenismo funzionale. Nelle forme reattive gli indici di infiammazione sono di solito elevati, la trombocitosi è transitoria e le mutazioni driver sono assenti.
Fra le neoplasie va esclusa la leucemia mieloide cronica, che può esordire con trombocitosi isolata ed è identificata da BCR-ABL. La policitemia vera si distingue per l’aumento dell’ematocrito, la mielofibrosi primaria prefibrotica per la morfologia midollare, i sintomi costituzionali e l’aumento di LDH, e alcune sindromi mielodisplastiche, come quella con delezione del 5q o con sideroblasti ad anello e trombocitosi, per la displasia e la citogenetica.
Stratificazione del rischio e terapia
La terapia non punta a normalizzare le piastrine a ogni costo, ma a ridurre il rischio trombotico. La stratificazione classica considera età e storia di trombosi, a cui i sistemi più recenti aggiungono lo stato di JAK2 e i fattori di rischio cardiovascolare. I pazienti a basso rischio, giovani e senza trombosi, possono essere solo osservati o trattati con aspirina a basse dosi, specie se JAK2 mutati o con sintomi microvascolari. I principi dei farmaci impiegati sono riassunti nella pagina su antiaggreganti e anticoagulanti. In presenza di von Willebrand acquisito con piastrine estreme, l’aspirina va usata con cautela per il rischio emorragico.
Nei pazienti ad alto rischio, anziani o con storia di trombosi, si aggiunge una terapia citoriduttiva. L’idrossiurea è il farmaco di prima linea nella maggior parte dei casi: riduce la conta piastrinica e il rischio di trombosi, con effetti collaterali come macrocitosi, citopenie, ulcere cutanee e lesioni orali. L’interferone alfa, nella formulazione pegilata, è la scelta preferita in gravidanza e nelle persone giovani, perché non è teratogeno. L’anagrelide riduce selettivamente la maturazione megacariocitaria ed è un’alternativa di seconda linea, con effetti cardiovascolari come palpitazioni e ritenzione idrica. Vanno sempre corretti i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, come fumo, ipertensione, dislipidemia e diabete.
Come cade la trombocitemia essenziale al concorso
Al Concorso SSM la trombocitemia essenziale compare con alcune trame ricorrenti. La prima: paziente con piastrine molto alte e sintomi vasomotori o eritromelalgia che rispondono all’aspirina; la domanda chiede quale mutazione cercare per prima (JAK2 V617F) o quale esame completi la diagnosi (biopsia osteomidollare). La seconda: piastrine alte in una donna con metrorragie o in un paziente con malattia infiammatoria, e la risposta corretta è indagare prima una causa reattiva. La terza: paziente anziano con pregressa trombosi, e la terapia indicata è idrossiurea più aspirina; nella giovane in gravidanza, interferone. Sono temi che si incontrano spesso nelle prove degli anni precedenti.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è fare diagnosi di trombocitemia essenziale davanti a una trombocitosi con ferritina bassa o PCR alta: le cause reattive vengono prima. Il secondo è dimenticare di escludere la leucemia mieloide cronica con BCR-ABL. Il terzo è pensare che più piastrine significhino sempre più trombosi: oltre certe soglie aumenta invece il rischio emorragico per von Willebrand acquisito. Il quarto è proporre idrossiurea in gravidanza, dove si preferisce l’interferone. Il quinto è trattare la pseudoiperkaliemia. Per allenarsi su queste trappole con spiegazioni ragionate sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La trombocitemia essenziale è una neoplasia mieloproliferativa Philadelphia negativa con trombocitosi clonale, sostenuta dalle mutazioni di JAK2, CALR o MPL. Si manifesta con sintomi vasomotori, eritromelalgia, trombosi arteriose e venose e, con piastrine estreme, emorragie da von Willebrand acquisito. La diagnosi richiede l’esclusione delle trombocitosi reattive e delle altre neoplasie mieloidi, la ricerca delle mutazioni e la biopsia osteomidollare. La terapia si basa sulla stratificazione del rischio: aspirina nei casi selezionati, idrossiurea nei pazienti ad alto rischio, interferone in gravidanza e nei giovani, anagrelide come alternativa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.