Lichen planus: 6 P, strie di Wickham, HCV e forma orale
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il lichen planus (o lichen ruber planus) è una dermatosi infiammatoria cronica, immunomediata, che può interessare cute, mucose, unghie e cuoio capelluto. È uno degli argomenti di dermatologia più amati dagli autori dei quiz, perché la sua descrizione clinica si riassume in una formula mnemonica, le “6 P”, e perché ha segni patognomonici e associazioni precise: le strie di Wickham, il fenomeno di Koebner, il legame con il virus dell’epatite C e la forma orale con il suo rischio di trasformazione maligna. Vediamo il quadro completo.
Che cos’è il lichen planus
Il lichen planus è una malattia infiammatoria della giunzione dermo-epidermica, sostenuta da una risposta dei linfociti T citotossici contro i cheratinociti basali. Colpisce soprattutto l’adulto di mezza età, senza grandi differenze di sesso per la forma cutanea, mentre la forma orale è più frequente nella donna. La forma cutanea tende a risolversi spontaneamente nell’arco di uno o due anni, spesso lasciando un’iperpigmentazione residua; la forma mucosa, in particolare quella orale, è invece più cronica e recidivante.
La lesione elementare è una papula poligonale, piatta, lucida, di colore rosso-violaceo, molto pruriginosa. Il nome stesso, “planus”, richiama la superficie piatta della lesione.
Eziopatogenesi
Il lichen planus è considerato una reazione immunitaria cellulo-mediata diretta contro un antigene, non del tutto identificato, espresso dai cheratinociti dello strato basale. I linfociti T CD8+ si accumulano a banda nel derma superficiale e inducono l’apoptosi delle cellule basali: questo spiega la degenerazione vacuolare dello strato basale e la comparsa dei corpi colloidi, cioè cheratinociti apoptotici. L’antigene scatenante può essere virale, farmacologico o legato a un contatto.
Fra i fattori associati il più importante per il concorso è l’infezione da virus dell’epatite C: il lichen planus, in particolare nella forma orale erosiva, è più frequente nei pazienti HCV positivi, e l’HCV rientra fra le manifestazioni extraepatiche insieme alla crioglobulinemia mista, alla porfiria cutanea tarda e alla glomerulonefrite membranoproliferativa. Per questo, davanti a un lichen planus, soprattutto orale, è indicato ricercare gli anticorpi anti-HCV. L’associazione è più evidente in alcune aree geografiche, ma la regola per i quiz resta valida ovunque.
Esistono poi le eruzioni lichenoidi da farmaci, clinicamente simili: le cause classiche sono antimalarici, sali d’oro, tiazidici, beta-bloccanti, ACE-inibitori, FANS, penicillamina e, più di recente, gli inibitori dei checkpoint immunitari. Le reazioni lichenoidi orali da contatto con amalgame dentarie si localizzano in corrispondenza delle otturazioni. Anche la malattia del trapianto contro l’ospite cronica può dare lesioni lichenoidi.
Le 6 P e le strie di Wickham
La descrizione classica delle lesioni cutanee si ricorda con le “6 P”, dall’inglese: Pruritic, Purple, Polygonal, Planar, Papules, Plaques. In italiano: papule e placche pruriginose, purpuree o violacee, poligonali, piane. Tutte e sei vanno tenute a mente, perché un’alternativa di risposta può sostituirne una con una caratteristica sbagliata, come “papule ombelicate” o “squame argentee”, che appartengono ad altre malattie.
Sulla superficie delle papule si osserva un reticolo sottile di linee biancastre: sono le strie di Wickham, corrispondenti all’ipergranulosi focale dell’epidermide. Si vedono meglio con una goccia d’olio o con il dermatoscopio e sono considerate un segno caratteristico della malattia, sia sulla cute sia soprattutto sulla mucosa orale, dove costituiscono il quadro reticolare.
Le sedi tipiche della forma cutanea sono le superfici flessorie dei polsi e degli avambracci, il dorso delle mani, la regione lombosacrale, le caviglie e le gambe, e i genitali (nel maschio il glande, con lesioni anulari). Le lesioni possono disporsi in linea lungo un graffio: è il fenomeno di Koebner, condiviso con la psoriasi e la vitiligine. Il prurito è spesso intenso, ma curiosamente il paziente tende a strofinare più che a grattare, per cui le escoriazioni sono poche.
Forme cliniche: cute, mucose, unghie e capelli
Oltre alla forma classica esistono numerose varianti: ipertrofica (placche verrucose sulle gambe, molto pruriginose e croniche), atrofica, anulare, lineare, bollosa, attinica (aree fotoesposte, più comune nei fototipi scuri), pigmentosa (macule grigio-brunastre su volto e pieghe) e la forma inversa delle pieghe.
La forma orale
Il lichen planus orale è frequente e spesso isolato, cioè senza lesioni cutanee. La forma reticolare, la più comune, si presenta con strie biancastre a merletto, bilaterali e simmetriche, soprattutto sulla mucosa geniena posteriore; è di solito asintomatica e scoperta dal dentista. Esistono poi forme a placca, papulare, atrofica, bollosa ed erosiva. La forma erosiva è dolorosa, con bruciore al contatto con cibi piccanti o acidi, e può manifestarsi come gengivite desquamativa. Le lesioni non si asportano con la garza, a differenza della candidosi pseudomembranosa. La forma orale, soprattutto quella erosiva e atrofica, è considerata un disordine potenzialmente maligno: il rischio di evoluzione in carcinoma squamocellulare del cavo orale è basso ma reale, per cui questi pazienti vanno seguiti nel tempo con controlli periodici e biopsia di ogni lesione che cambia aspetto, si indurisce o non guarisce.
Genitali, unghie e cuoio capelluto
Sulle mucose genitali femminili la forma erosiva vulvo-vaginale è dolorosa e può causare sinechie; il quadro vulvo-vagino-gengivale associa lesioni orali e genitali. Va distinta dal lichen sclerosus, che dà cute bianca, atrofica e sclerotica, con risparmio della vagina. Le unghie possono presentare assottigliamento, strie longitudinali e, nella forma cicatriziale, lo pterigio dorsale, con fusione della plica prossimale al letto ungueale e perdita permanente dell’unghia. Al cuoio capelluto il lichen planopilare causa un’alopecia cicatriziale con eritema e ipercheratosi perifollicolari; la sindrome di Graham-Little associa alopecia cicatriziale del capo, perdita non cicatriziale dei peli ascellari e pubici e papule follicolari.
Diagnosi e istologia
La diagnosi è clinica nelle forme tipiche e si conferma con la biopsia nei casi dubbi e nelle forme orali persistenti. Il quadro istologico è caratteristico: ipercheratosi ortocheratosica senza paracheratosi, ipergranulosi a cuneo (che corrisponde alle strie di Wickham), acantosi irregolare con creste epidermiche “a dente di sega”, degenerazione vacuolare dello strato basale, corpi colloidi (di Civatte) e un denso infiltrato linfocitario a banda nel derma papillare che oblitera la giunzione. L’immunofluorescenza diretta mostra depositi di fibrinogeno lungo la giunzione e IgM sui corpi colloidi, utile nel differenziale con le malattie bollose. Vanno sempre richiesti i marcatori dell’epatite C; un’accurata anamnesi farmacologica permette di riconoscere le eruzioni lichenoidi.
Diagnosi differenziale
Sulla cute, il lichen planus va distinto dalla psoriasi (placche eritematose con squame argentee spesse, sedi estensorie, segno di Auspitz), dall’eruzione lichenoide da farmaci (esordio dopo l’introduzione del farmaco, distribuzione più diffusa e fotoesposta, regressione alla sospensione), dal lichen simplex cronico (lichenificazione da grattamento, senza papule poligonali), dalla pitiriasi rosea, dalla sifilide secondaria (papule rameiche, coinvolgimento palmo-plantare, sierologia positiva) e dal lupus discoide. Nella bocca, la diagnosi differenziale comprende la leucoplachia (placca bianca non asportabile, senza reticolo), la candidosi (patine asportabili), il lupus, il pemfigo volgare e il pemfigoide delle mucose, oltre alle reazioni lichenoidi da amalgama.
Terapia del lichen planus
La forma cutanea limitata si tratta con corticosteroidi topici ad alta potenza, eventualmente in occlusione nelle forme ipertrofiche, dove sono utili anche le infiltrazioni intralesionali. Gli antistaminici orali aiutano a controllare il prurito. Nelle forme estese si usano la fototerapia UVB a banda stretta o la PUVA, brevi cicli di cortisonici sistemici, l’acitretina e, nei casi refrattari, immunosoppressori come metotrexato, ciclosporina o micofenolato.
Per il lichen planus orale si usano cortisonici topici in gel o in collutorio, inibitori topici della calcineurina come il tacrolimus, igiene orale accurata, eliminazione dei traumi dentari e dei fattori irritanti come fumo e alcol, e controlli periodici per la sorveglianza oncologica. Le sovrainfezioni da Candida, frequenti durante la terapia cortisonica, vanno trattate. Nelle eruzioni lichenoidi da farmaci la terapia principale è la sospensione del farmaco responsabile. Nel paziente HCV positivo il trattamento antivirale va gestito dall’epatologo; l’effetto sul lichen è variabile.
Come cade il lichen planus al concorso
Lo schema più classico è il caso clinico con papule violacee, poligonali, piatte e pruriginose ai polsi, con un reticolo biancastro in superficie: si chiede il nome del reticolo (strie di Wickham) o la diagnosi. Un secondo schema presenta un paziente con strie bianche reticolari sulla mucosa geniena e chiede quale infezione ricercare: l’epatite C. Un terzo riguarda l’istologia: infiltrato linfocitario a banda, ipergranulosi, corpi di Civatte, degenerazione dello strato basale. Un quarto chiede quale forma abbia rischio di trasformazione maligna: la forma orale erosiva, verso il carcinoma squamocellulare. Un quinto riguarda il fenomeno di Koebner, che va collegato anche a psoriasi e vitiligine.
Questi schemi si fissano bene esercitandosi con domande commentate: le simulazioni della Piattaforma Accademia spiegano il perché di ogni risposta. Chi è interessato alla disciplina anche come futura scelta può leggere la pagina sulla specializzazione in dermatologia e venereologia.
In sintesi
Il lichen planus è una dermatosi infiammatoria immunomediata dai linfociti T contro i cheratinociti basali. Si riconosce dalle 6 P: papule e placche pruriginose, purpuree, poligonali e piane, con le strie di Wickham in superficie e il fenomeno di Koebner. Colpisce cute, mucose (soprattutto la bocca, con forma reticolare o erosiva), unghie e cuoio capelluto. Si associa all’epatite C, che va sempre ricercata, e ha varianti lichenoidi da farmaci. L’istologia mostra infiltrato a banda, ipergranulosi e corpi colloidi. La terapia si basa sui cortisonici topici, con fototerapia e farmaci sistemici nelle forme estese. La forma orale erosiva richiede sorveglianza per il rischio di carcinoma squamocellulare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.