Paralisi delle corde vocali: cause e clinica (SSM)
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
La paralisi delle corde vocali è l’immobilità di una o di entrambe le corde vocali per un danno della loro innervazione motoria, quasi sempre a carico del nervo laringeo ricorrente. È un argomento trasversale: interessa l’otorinolaringoiatra, il chirurgo endocrino, il chirurgo toracico, l’oncologo e l’anestesista. Al Concorso SSM le domande si concentrano su pochi punti ben precisi: perché il ricorrente di sinistra si lesiona più spesso, quali sono le cause principali, e soprattutto quale differenza clinica c’è fra paralisi monolaterale (voce rauca e soffiata, respiro conservato) e paralisi bilaterale (voce quasi normale ma dispnea e stridore). Vediamo il quadro completo.
Che cos’è la paralisi delle corde vocali
Si parla di paralisi delle corde vocali quando manca la motilità di una corda per interruzione o sofferenza dell’innervazione motoria; il termine paresi indica invece un deficit parziale, con motilità ridotta ma presente. Va distinta dalla fissazione meccanica della corda, per esempio da anchilosi dell’articolazione cricoaritenoidea (dopo intubazione, traumi o artrite reumatoide) o da infiltrazione neoplastica diretta, che hanno lo stesso aspetto endoscopico ma cause e trattamenti diversi.
Per capire la clinica è indispensabile l’anatomia. Tutti i muscoli intrinseci della laringe sono innervati dal nervo laringeo ricorrente, ramo del vago, tranne il muscolo cricotiroideo, che dipende dal ramo esterno del nervo laringeo superiore ed è il tensore delle corde. Il ricorrente innerva anche l’unico muscolo abduttore, il cricoaritenoideo posteriore, che apre la glottide durante l’inspirazione. A sinistra il ricorrente nasce nel torace e gira sotto l’arco aortico, a livello del legamento arterioso, prima di risalire nel solco tracheoesofageo; a destra gira sotto l’arteria succlavia. Il ricorrente sinistro ha quindi un decorso più lungo e intratoracico, ed è per questo più esposto a lesioni da patologie mediastiniche e toraciche.
Cause: nervo ricorrente, chirurgia e neoplasie
Le cause principali si raggruppano in pochi capitoli. La causa iatrogena è fra le più frequenti, e la tiroidectomia è l’esempio classico: il ricorrente decorre in stretto rapporto con la faccia posteriore della tiroide e può essere stirato, compresso, coagulato o sezionato, soprattutto negli interventi per neoplasia, gozzi voluminosi o reinterventi. Altre chirurgie a rischio sono la paratiroidectomia, la chirurgia del rachide cervicale per via anteriore, l’endoarterectomia carotidea, la chirurgia cardiaca e dell’arco aortico, la chirurgia polmonare, l’esofagectomia e la chirurgia del mediastino. Anche l’intubazione orotracheale può provocare paresi o lesioni dell’articolazione cricoaritenoidea.
Le cause neoplastiche sono le più importanti da non perdere, perché la paralisi può esserne la prima manifestazione. Rientrano il carcinoma tiroideo con infiltrazione del nervo, il carcinoma polmonare, soprattutto dell’apice o dell’ilo sinistro e il tumore di Pancoast, il carcinoma esofageo, le adenopatie mediastiniche di natura metastatica o linfomatosa e i tumori della base cranica o dello spazio parafaringeo, che colpiscono il vago in alto.
Seguono le cause cardiovascolari: aneurisma dell’arco aortico e dilatazione dell’atrio sinistro o dell’arteria polmonare, che comprimono il ricorrente sinistro (sindrome di Ortner o cardiovocale, classicamente descritta nella stenosi mitralica); le cause neurologiche centrali, come l’ictus del tronco (per esempio la sindrome di Wallenberg) e le malattie neurodegenerative; le forme traumatiche; le forme infiammatorie o infettive, comprese le neuriti virali; e infine una quota di forme idiopatiche, diagnosi che si pone solo dopo aver escluso tutto il resto.
Clinica: monolaterale contro bilaterale
Paralisi monolaterale
Nella paralisi monolaterale la corda immobile resta di solito in posizione paramediana o intermedia. La glottide non si chiude completamente durante la fonazione e il sintomo principale è la disfonia: voce rauca, soffiata, debole, che si affatica presto, con riduzione dei tempi massimi di fonazione. La tosse può essere inefficace. La chiusura incompleta durante la deglutizione espone ad aspirazione, soprattutto dei liquidi, con tosse durante i pasti e rischio di polmonite ab ingestis. La dispnea a riposo di regola manca, perché la corda sana garantisce un passaggio d’aria sufficiente; può comparire una dispnea da sforzo lieve. Col tempo la corda controlaterale può compensare, avvicinandosi alla malata, e la voce migliorare anche senza recupero del nervo.
Paralisi bilaterale
Nella paralisi bilaterale entrambe le corde restano in posizione paramediana: la voce è sorprendentemente discreta o quasi normale, perché le corde sono vicine, ma lo spazio respiratorio è ridotto e il paziente presenta dispnea inspiratoria e stridore, che peggiorano con lo sforzo, durante il sonno o con infezioni respiratorie. È una condizione potenzialmente letale. Lo scenario classico è il paziente che, dopo una tiroidectomia totale, viene estubato e sviluppa rapidamente stridore e distress respiratorio. Se la lesione è molto alta, a livello del vago sopra l’origine del laringeo superiore, la corda può restare in posizione più laterale, con disfonia più marcata, disfagia e deviazione del palato molle.
Diagnosi della paralisi delle corde vocali
L’esame fondamentale è la laringoscopia, oggi di norma con fibroscopio flessibile, che permette di osservare la motilità delle corde durante la respirazione e la fonazione, la loro posizione e l’eventuale presenza di lesioni. La videolaringostroboscopia valuta la vibrazione e la chiusura glottica. L’elettromiografia laringea aiuta a distinguere la paralisi neurogena dalla fissazione meccanica e fornisce informazioni prognostiche sulla probabilità di recupero.
Se la causa non è ovvia (ad esempio una tiroidectomia recente), bisogna cercarla lungo tutto il decorso del vago e del ricorrente: si esegue una TC con mezzo di contrasto dalla base cranica fino al mediastino e all’arco aortico, comprendendo quindi collo e torace, eventualmente integrata dall’ecografia del collo e della tiroide e dalla RM della base cranica o dell’encefalo se si sospetta una causa alta o centrale. Nei pazienti fumatori con paralisi sinistra inspiegata il primo pensiero va a una neoplasia polmonare o mediastinica. Per i pazienti candidati a tiroidectomia, il controllo della motilità cordale prima e dopo l’intervento è buona pratica, e il neuromonitoraggio intraoperatorio del ricorrente aiuta a ridurre il rischio di lesione bilaterale.
La valutazione della deglutizione, clinica e strumentale (videofluoroscopia o fibroendoscopia della deglutizione), è indicata quando ci sono segni di aspirazione.
Terapia: voce da una parte, respiro dall’altra
Nella paralisi monolaterale il primo passo è trattare la causa e dare tempo al nervo: molte paresi, soprattutto postchirurgiche con nervo conservato, recuperano spontaneamente nei mesi successivi. Nel frattempo la logopedia migliora la chiusura glottica e la compensazione. Se l’aspirazione o la disfonia sono importanti si può ricorrere alla laringoplastica iniettiva, cioè l’iniezione di materiali riassorbibili o permanenti nella corda paralizzata per medializzarla, anche come misura temporanea. Quando la paralisi è definitiva si eseguono interventi di medializzazione permanente, come la tiroplastica di tipo I con impianto, eventualmente con adduzione dell’aritenoide, o procedure di reinnervazione.
Nella paralisi bilaterale la priorità assoluta è la via aerea. In acuto può servire la reintubazione e, se il problema persiste, una tracheostomia. Nel lungo periodo si possono allargare lo spazio glottico con interventi endoscopici, spesso con laser, come la cordotomia posteriore o l’aritenoidectomia parziale, oppure con tecniche di lateralizzazione della corda. Il prezzo di un respiro migliore è quasi sempre un peggioramento della voce e un maggior rischio di aspirazione: è un compromesso che va discusso con il paziente. Anche qui si aspetta, quando possibile, un periodo di osservazione prima delle procedure irreversibili, per non perdere un eventuale recupero spontaneo.
Complicanze
La paralisi monolaterale espone ad aspirazione cronica, polmoniti ab ingestis, affaticamento vocale e limitazioni lavorative importanti per chi usa la voce per professione. La bilaterale espone all’ostruzione acuta delle vie aeree, ad apnee durante il sonno e alla dipendenza da cannula tracheostomica. Dopo tiroidectomia totale, inoltre, la paralisi ricorrenziale va tenuta distinta dall’altra complicanza tipica, l’ipocalcemia da ipoparatiroidismo, che dà parestesie e segni di Chvostek e Trousseau e non stridore da paralisi: nei quiz le due complicanze vengono spesso messe una accanto all’altra.
Come cade la paralisi delle corde vocali al concorso
Le domande sulla paralisi delle corde vocali sono in genere casi clinici con un indizio anatomico. Gli errori più frequenti sono questi. Primo, invertire i quadri: nella monolaterale la voce è rauca e soffiata ma il respiro è conservato; nella bilaterale la voce è quasi normale ma c’è dispnea con stridore. Secondo, dimenticare che il ricorrente sinistro è più vulnerabile per il suo decorso sotto l’arco aortico, e quindi che una disfonia in un fumatore con paralisi sinistra richiede la ricerca di una neoplasia toracica. Terzo, attribuire al ricorrente l’innervazione del muscolo cricotiroideo, che dipende invece dal laringeo superiore. Quarto, gestire una paralisi bilaterale post-tiroidectomia con cortisonici e attesa, quando la priorità è mettere in sicurezza la via aerea. Quinto, proporre subito un intervento irreversibile in una paralisi monolaterale recente, senza dare tempo al recupero.
Il modo migliore per consolidare questi automatismi è ragionare su molti casi e leggere il commento a ogni opzione: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che mettono a confronto proprio questi scenari.
In sintesi
La paralisi delle corde vocali è quasi sempre dovuta a una lesione del nervo laringeo ricorrente, che innerva tutti i muscoli intrinseci della laringe tranne il cricotiroideo. Il ricorrente sinistro, che gira sotto l’arco aortico, è il più esposto. Le cause principali sono chirurgiche (tiroidectomia in primo luogo), neoplastiche (tiroide, polmone, esofago, adenopatie mediastiniche), cardiovascolari, neurologiche e idiopatiche. La forma monolaterale dà disfonia soffiata e rischio di aspirazione con respiro conservato; la bilaterale dà voce discreta ma dispnea e stridore ed è un’urgenza. La diagnosi si fa con laringoscopia, la ricerca della causa con TC dalla base cranica al mediastino. La terapia va dalla logopedia e medializzazione nella monolaterale alla messa in sicurezza della via aerea, tracheostomia e cordotomia nella bilaterale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.