Sindrome antifosfolipidi: trombosi, gravidanza e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome antifosfolipidi è una malattia autoimmune acquisita caratterizzata da trombosi arteriose o venose e/o da complicanze ostetriche, in presenza persistente di anticorpi diretti contro fosfolipidi o proteine che legano i fosfolipidi. È una delle principali cause di trombofilia acquisita e al Concorso SSM compare spesso: nel giovane con ictus, nella donna con aborti ripetuti, nel paziente con aPTT allungato che però trombizza invece di sanguinare. Vediamo definizione, meccanismi, clinica, criteri in termini generali, esami, diagnosi differenziale, terapia e gli errori tipici ai quiz.
Che cos’è la sindrome antifosfolipidi
La sindrome antifosfolipidi (spesso abbreviata APS) si definisce per la combinazione di un evento clinico, trombotico oppure ostetrico, e della positività persistente di almeno uno degli anticorpi antifosfolipidi. Può essere primaria, quando si presenta isolata, oppure secondaria, quando si associa a un’altra malattia autoimmune, soprattutto al lupus eritematoso sistemico. Esiste anche una forma rara e gravissima, la sindrome antifosfolipidi catastrofica, con trombosi multiple dei piccoli vasi in molti organi in un breve lasso di tempo.
Gli anticorpi da conoscere sono tre: il lupus anticoagulant (LAC), gli anticorpi anticardiolipina e gli anticorpi anti-beta2-glicoproteina I. La positività di tutti e tre, detta tripla positività, identifica il profilo a rischio trombotico più alto.
Eziopatogenesi
Nonostante il nome, gli anticorpi non sono diretti tanto contro i fosfolipidi in sé quanto contro proteine plasmatiche che li legano, in particolare la beta2-glicoproteina I e la protrombina. Il legame di questi anticorpi alle superfici cellulari attiva endotelio, piastrine e monociti, aumenta l’espressione di fattore tissutale, interferisce con i sistemi anticoagulanti naturali (proteina C, annessina A5) e attiva il complemento. Il risultato è uno stato protrombotico e pro-infiammatorio.
Nella placenta gli anticorpi alterano l’invasione del trofoblasto e la formazione dei vasi, con trombosi e infiammazione locale: questo spiega aborti, morte fetale, preeclampsia e insufficienza placentare. Secondo il modello cosiddetto a “due colpi”, la presenza degli anticorpi crea il terreno, ma spesso serve un secondo fattore scatenante, come un’infezione, un intervento chirurgico, la gravidanza, gli estroprogestinici o l’immobilizzazione, perché si verifichi l’evento.
Clinica della sindrome antifosfolipidi
Le trombosi venose sono le manifestazioni più frequenti: la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, spesso complicata da embolia polmonare, ma anche trombosi in sedi insolite come le vene cerebrali, epatiche (sindrome di Budd-Chiari), renali, mesenteriche o retiniche. Una trombosi in sede atipica, o una trombosi in un giovane senza fattori di rischio, deve sempre far pensare a questa diagnosi.
Le trombosi arteriose colpiscono soprattutto il circolo cerebrale, con attacchi ischemici transitori e ictus ischemico in età giovanile, ma anche le coronarie, i vasi retinici e periferici. Le valvole cardiache possono presentare ispessimenti e vegetazioni sterili (endocardite di Libman-Sacks, tipica del lupus ma possibile anche nella forma primaria), fonte di emboli.
Le manifestazioni ostetriche comprendono aborti precoci ricorrenti, morte fetale dopo il primo trimestre, parto pretermine legato a preeclampsia grave o insufficienza placentare, e ritardo di crescita fetale. Per approfondire questi quadri sono utili le schede su aborto ricorrente e preeclampsia.
Esistono poi manifestazioni “non da criterio” ma molto suggestive: livedo reticularis o racemosa, trombocitopenia di solito moderata, anemia emolitica, nefropatia da microangiopatia trombotica, ulcere cutanee, disturbi neurologici come corea, emicrania e deficit cognitivi.
Criteri ed esami di laboratorio
La classificazione si basa su criteri internazionali, aggiornati nel tempo, che al concorso conviene conoscere nella loro logica generale più che nei dettagli numerici. Serve almeno un criterio clinico, cioè una trombosi documentata in qualsiasi distretto oppure una complicanza ostetrica tipica, e almeno un criterio di laboratorio, cioè la positività di uno degli anticorpi antifosfolipidi confermata a distanza di almeno 12 settimane. La ripetizione del test è fondamentale: positività transitorie sono frequenti durante infezioni o con alcuni farmaci e non hanno lo stesso significato.
Il lupus anticoagulant si ricerca con test coagulativi funzionali, come il dRVVT: il paradosso da ricordare è che in vitro allunga i tempi di coagulazione (tipicamente l’aPTT), mentre in vivo è protrombotico. L’allungamento non si corregge miscelando il plasma del paziente con plasma normale, perché è dovuto a un inibitore, e si corregge invece aggiungendo fosfolipidi in eccesso. Anticardiolipina e anti-beta2-glicoproteina I si dosano con metodi immunoenzimatici, isotipi IgG e IgM, e contano soprattutto titoli medio-alti.
La ricerca del LAC può essere falsata dalla terapia anticoagulante in corso, e questo va considerato al momento del prelievo. Il quadro si completa con emocromo (piastrine), studio della coagulazione, funzionalità renale, esame delle urine e, nel sospetto di lupus, gli autoanticorpi antinucleo e anti-DNA. Possibile anche una sierologia per la sifilide falsamente positiva, dovuta alla reattività con la cardiolipina.
Diagnosi differenziale
Davanti a una trombosi giovanile o ricorrente vanno considerate le trombofilie ereditarie (fattore V Leiden, mutazione della protrombina, deficit di antitrombina, proteina C e proteina S), le neoplasie occulte, la sindrome nefrosica, le malattie mieloproliferative come la policitemia vera, l’emoglobinuria parossistica notturna e la trombocitopenia indotta da eparina.
La sindrome catastrofica va distinta dalle microangiopatie trombotiche come la porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome emolitico-uremica, dalla coagulazione intravascolare disseminata e dalla sindrome HELLP in gravidanza. In ambito ostetrico, gli aborti ricorrenti hanno anche cause cromosomiche, anatomiche uterine, endocrine e infettive che vanno escluse.
Terapia e anticoagulazione
La terapia dipende dal quadro clinico. Dopo un primo evento trombotico venoso, la terapia standard è l’anticoagulazione con eparina seguita da un antagonista della vitamina K (warfarin), con INR bersaglio intorno a 2-3, in genere a tempo indefinito. Nelle trombosi arteriose le scelte sono più individualizzate: si usa comunque il warfarin, talvolta con INR più alto o associato ad aspirina, secondo il giudizio specialistico.
Un punto molto richiesto è il ruolo dei DOAC, gli anticoagulanti orali diretti: nei pazienti ad alto rischio, in particolare con tripla positività o trombosi arteriose, sono associati a un rischio di recidiva trombotica maggiore rispetto al warfarin e per questo non sono raccomandati. Il warfarin resta il farmaco di riferimento.
Nei portatori di anticorpi senza eventi (profilo ad alto rischio) si può considerare l’aspirina a basse dosi in prevenzione primaria, oltre alla correzione dei fattori di rischio cardiovascolare e alla profilassi con eparina nelle situazioni a rischio come chirurgia e immobilizzazione. Gli estroprogestinici sono da evitare.
In gravidanza il warfarin è teratogeno e va sostituito: nelle donne con sindrome ostetrica si usano aspirina a basse dosi ed eparina a basso peso molecolare a dose profilattica; nelle donne con pregressa trombosi si usa eparina a basso peso molecolare a dose terapeutica, con aspirina. L’idrossiclorochina è impiegata soprattutto nelle forme associate al lupus. La sindrome catastrofica richiede una terapia combinata con anticoagulazione, corticosteroidi ad alte dosi e plasmaferesi e/o immunoglobuline, in ambiente intensivo.
Come cade la sindrome antifosfolipidi al concorso
La sindrome antifosfolipidi al concorso compare in pochi scenari ricorrenti: una giovane donna con aborti ripetuti e livedo reticularis, un giovane con ictus senza fattori di rischio, un paziente con aPTT allungato non corretto dal mixing test e trombosi recidivanti, una paziente lupica con trombocitopenia e trombosi venosa. Le domande chiedono la diagnosi, gli anticorpi da dosare, la necessità di ripetere il test a 12 settimane, il farmaco anticoagulante di scelta o la gestione in gravidanza.
Per esercitarti su questi scenari, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano il ragionamento dietro ogni alternativa.
Errori tipici ai quiz
L’errore più frequente è interpretare l’aPTT allungato del lupus anticoagulant come rischio emorragico: in vivo il rischio è trombotico. Il secondo è porre diagnosi con una sola positività anticorpale, senza conferma a distanza. Il terzo è scegliere un DOAC come prima scelta in un paziente con tripla positività o trombosi arteriosa. Il quarto è proseguire il warfarin in gravidanza, mentre va sostituito con eparina a basso peso molecolare.
Altri tranelli: dimenticare che una sierologia luetica falsamente positiva può essere un indizio, considerare la sindrome esclusiva del lupus quando esiste una forma primaria, e confondere la sindrome catastrofica con una semplice coagulazione intravascolare disseminata.
In sintesi
La sindrome antifosfolipidi è una trombofilia autoimmune acquisita definita da trombosi e/o complicanze ostetriche con positività persistente di lupus anticoagulant, anticardiolipina o anti-beta2-glicoproteina I, confermata a distanza di almeno 12 settimane. Può essere primaria o associata al lupus. Il LAC allunga l’aPTT ma causa trombosi. La terapia degli eventi trombotici si basa sull’eparina seguita dal warfarin, mentre i DOAC sono sconsigliati nei profili ad alto rischio; in gravidanza si usano aspirina ed eparina a basso peso molecolare. La forma catastrofica è un’emergenza da terapia combinata.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.