Prolasso mitralico: click mesosistolico e manovre
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il prolasso mitralico è lo spostamento sistolico di uno o di entrambi i lembi della valvola mitrale oltre il piano dell’anello, verso l’atrio sinistro. È la valvulopatia più comune nella popolazione generale e, nella grande maggioranza dei casi, ha un decorso benigno; in una parte dei pazienti però si associa a insufficienza mitralica progressiva, aritmie, endocardite e, raramente, morte improvvisa. Per il Concorso SSM è un argomento di semeiotica per eccellenza: il click mesosistolico e il modo in cui cambia con le manovre sono tra le domande più classiche di cardiologia, e sono anche tra quelle in cui è più facile sbagliare per un ragionamento affrettato.
Che cos’è il prolasso mitralico
La valvola mitrale è un apparato complesso formato da anello, lembi anteriore e posteriore, corde tendinee e muscoli papillari, a loro volta ancorati alla parete ventricolare. Durante la sistole i lembi coaptano e le corde impediscono che si ribaltino nell’atrio. Nel prolasso i lembi, ridondanti e allungati, o sostenuti da corde allungate, si spostano oltre il piano anulare durante la sistole. All’ecocardiogramma la diagnosi richiede uno spostamento sistolico dei lembi oltre il piano dell’anello di almeno 2 millimetri nella proiezione parasternale asse lungo, dove l’anello appare piatto; in passato l’uso della proiezione apicale quattro camere, in cui l’anello ha una forma a sella, ha portato a sovradiagnosi importanti.
Si distinguono il prolasso classico, con lembi ispessiti oltre una certa soglia, e il prolasso non classico, con lembi sottili. Dal punto di vista chirurgico si distinguono poi due quadri anatomici: la malattia di Barlow, tipica del paziente più giovane, con lembi molto ridondanti, tessuto in eccesso e prolasso spesso bilaterale e multisegmentario, e la deficienza fibroelastica, tipica dell’anziano, con lembi sottili e rottura di una corda limitata a un segmento, spesso del lembo posteriore.
Eziopatogenesi
La forma primitiva è una degenerazione mixomatosa della valvola: la spongiosa dei lembi si arricchisce di glicosaminoglicani, il collagene si disorganizza e il tessuto perde resistenza, diventando ridondante ed estensibile. Esistono forme familiari con trasmissione per lo più autosomica dominante. Il prolasso compare con maggiore frequenza nelle malattie del tessuto connettivo: la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, la sindrome di Loeys-Dietz, l’osteogenesi imperfetta, il pseudoxantoma elastico. Si associa inoltre a alcune anomalie scheletriche del torace, come il pectus excavatum e la sindrome del dorso piatto.
Forme secondarie o apparenti si osservano quando il ventricolo è piccolo rispetto alla valvola, come nella cardiomiopatia ipertrofica o in caso di grave disidratazione, nelle rotture di corde da endocardite o trauma, nella disfunzione ischemica dei muscoli papillari. Una condizione anatomica oggi molto studiata è la disgiunzione anulare mitralica, cioè un distacco del punto di inserzione dell’anello posteriore dalla parete ventricolare, che si associa al prolasso e al rischio aritmico.
Fisiopatologia
Finché i lembi coaptano, il prolasso non produce rigurgito significativo. Quando l’eccesso di tessuto o l’allungamento delle corde impedisce una coaptazione efficace, si crea un’insufficienza mitralica che nel prolasso ha caratteristiche peculiari: compare tipicamente nella parte medio-tardiva della sistole, perché il prolasso si realizza quando il ventricolo si è già parzialmente svuotato e le corde non sono più tese. Se una corda si rompe si produce un lembo flail, con un rigurgito improvviso e importante.
Il rigurgito cronico impone un sovraccarico di volume all’atrio e al ventricolo sinistro, che si dilatano; nel tempo si possono sviluppare fibrillazione atriale, ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare. Il rigurgito, a sua volta, dilata l’anello e aggrava il prolasso, in un circolo vizioso che spiega la progressione di alcune forme. Sul versante aritmico, lo stiramento meccanico dei muscoli papillari e della parete inferolaterale da parte dei lembi prolassanti produce nel tempo fibrosi regionale, che costituisce il substrato per aritmie ventricolari.
Quadro clinico: click mesosistolico e manovre
La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la diagnosi è occasionale. Alcuni riferiscono palpitazioni, dolore toracico atipico, astenia, ansia e ipotensione ortostatica; storicamente si parlava di sindrome da prolasso mitralico, ma il legame causale fra questi sintomi aspecifici e il prolasso è incerto. Quando il rigurgito diventa importante compaiono i sintomi dello scompenso sinistro: dispnea da sforzo, ortopnea, ridotta tolleranza all’esercizio.
Il segno obiettivo tipico è il click mesosistolico, un rumore secco e breve udibile a metà della sistole, meglio alla punta, prodotto dalla messa in tensione improvvisa delle corde e dei lembi quando il prolasso raggiunge la massima escursione. Il click è spesso seguito da un soffio telesistolico, in crescendo fino al secondo tono, espressione del rigurgito che inizia dopo il prolasso.
La regola per le manovre è semplice se si ragiona sul volume del ventricolo sinistro. Tutto ciò che riduce il volume ventricolare rende i lembi relativamente più ridondanti rispetto alla cavità, per cui il prolasso avviene prima: il click si anticipa verso il primo tono e il soffio diventa più lungo. Riducono il volume ventricolare il passaggio in stazione eretta dalla posizione accovacciata, la fase di sforzo della manovra di Valsalva e l’inalazione di nitrito di amile. Tutto ciò che aumenta il volume ventricolare ritarda il prolasso: il click si sposta verso il secondo tono e il soffio si accorcia. Aumentano il volume l’accovacciamento, il sollevamento passivo delle gambe e l’handgrip isometrico; quest’ultimo, aumentando il postcarico, tende però a rendere più intenso il rigurgito una volta presente. Il comportamento del prolasso con le manovre è lo stesso della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva per quanto riguarda Valsalva e stazione eretta, e opposto a quello della maggior parte degli altri soffi, che con queste manovre si attenuano.
Diagnosi del prolasso mitralico
L’ecocardiogramma transtoracico è l’esame di riferimento: conferma il prolasso secondo i criteri corretti, ne definisce la sede (lembo anteriore, posteriore o entrambi, segmenti coinvolti), identifica eventuali corde rotte e lembi flail, quantifica l’insufficienza mitralica, misura dimensioni e funzione del ventricolo e dell’atrio sinistro, stima la pressione polmonare e ricerca la disgiunzione anulare. L’ecocardiogramma transesofageo, in particolare tridimensionale, è decisivo per la pianificazione della riparazione chirurgica. La risonanza magnetica cardiaca quantifica il rigurgito e documenta la fibrosi dei muscoli papillari e della parete inferolaterale.
L’ECG è spesso normale; può mostrare alterazioni della ripolarizzazione nelle derivazioni inferiori, extrasistolia ventricolare e, nelle forme con rigurgito importante, segni di sovraccarico atriale sinistro e fibrillazione atriale. L’Holter ECG è utile nei pazienti con palpitazioni o sincope e nelle forme con caratteristiche di rischio aritmico, come il prolasso bilaterale mixomatoso, la disgiunzione anulare, le onde T negative inferiori, l’extrasistolia ventricolare frequente o complessa e la fibrosi alla risonanza.
Terapia
Il paziente con prolasso senza rigurgito significativo non richiede terapia, ma solo un controllo clinico ed ecocardiografico periodico, con intervalli che dipendono dal grado di rigurgito. I beta-bloccanti possono essere utili nei pazienti con palpitazioni o extrasistolia sintomatica. L’anticoagulazione è indicata in presenza di fibrillazione atriale secondo i criteri generali di rischio tromboembolico. La profilassi antibiotica per l’endocardite non è più raccomandata di routine nel prolasso senza precedente endocardite o protesi valvolare; restano fondamentali l’igiene orale e la cura dei foci infettivi.
Quando l’insufficienza mitralica primitiva diventa severa, le indicazioni chirurgiche sono la comparsa dei sintomi oppure, nel paziente asintomatico, la riduzione della frazione di eiezione o la dilatazione del ventricolo oltre le soglie delle linee guida, e inoltre la comparsa di fibrillazione atriale o ipertensione polmonare. Nel prolasso la riparazione valvolare è di gran lunga preferibile alla sostituzione, perché conserva l’apparato sottovalvolare e la funzione ventricolare, evita l’anticoagulazione a vita richiesta dalle protesi meccaniche e ha risultati duraturi nei centri esperti. Nei pazienti ad alto rischio chirurgico con anatomia adatta si può ricorrere alla riparazione percutanea edge-to-edge.
Complicanze
Le complicanze principali sono l’insufficienza mitralica progressiva fino allo scompenso, la rottura di corde tendinee con rigurgito acuto ed edema polmonare, la fibrillazione atriale, l’endocardite infettiva, più probabile quando il prolasso si accompagna a rigurgito e lembi ispessiti, gli eventi tromboembolici e, raramente, le aritmie ventricolari maligne e la morte improvvisa nella forma cosiddetta aritmica. Proprio quest’ultima ha ricevuto molta attenzione negli ultimi anni e va conosciuta come concetto, pur essendo rara.
Come cade il prolasso mitralico al concorso
La domanda classica descrive una giovane donna magra con palpitazioni, un click mesosistolico seguito da un soffio telesistolico alla punta, e chiede cosa succede al click in stazione eretta o durante la manovra di Valsalva. La risposta corretta è che il click si anticipa e il soffio si allunga. Varianti chiedono l’esame diagnostico (ecocardiogramma), l’associazione con Marfan ed Ehlers-Danlos, la preferenza per la riparazione rispetto alla sostituzione, l’indicazione alla profilassi antibiotica.
Gli errori tipici sono invertire l’effetto delle manovre, ragionando come per la stenosi aortica, in cui Valsalva attenua il soffio; confondere il click mesosistolico con il click eiettivo protosistolico della stenosi aortica o polmonare congenita, o con lo schiocco di apertura della stenosi mitralica, che è diastolico; ritenere indicata la profilassi antibiotica in ogni prolasso; attribuire al prolasso ogni sintomo aspecifico. Per memorizzare in modo stabile la logica delle manovre conviene esercitarsi su molte domande di semeiotica, come quelle delle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, e ripassare in parallelo la pagina sui soffi cardiaci.
In sintesi
Il prolasso mitralico è lo spostamento sistolico dei lembi mitralici oltre il piano anulare, dovuto per lo più a degenerazione mixomatosa, talvolta nel contesto di connettivopatie come Marfan ed Ehlers-Danlos. È spesso asintomatico e benigno, ma può evolvere in insufficienza mitralica severa, aritmie ed endocardite. Il reperto tipico è il click mesosistolico seguito da un soffio telesistolico: le manovre che riducono il volume ventricolare (stazione eretta, Valsalva) anticipano il click e allungano il soffio, quelle che lo aumentano (accovacciamento, sollevamento delle gambe) lo ritardano. L’ecocardiogramma conferma la diagnosi, e nelle forme con rigurgito severo la riparazione valvolare è la terapia di scelta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.