Procinetici: metoclopramide, domperidone ed eritromicina
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
I procinetici sono farmaci che aumentano la motilità coordinata del tratto gastrointestinale superiore, accelerano lo svuotamento gastrico e rinforzano il tono dello sfintere esofageo inferiore. Al Concorso SSM compaiono soprattutto tre molecole: metoclopramide, domperidone ed eritromicina. Le domande raramente riguardano le indicazioni in sé; molto più spesso chiedono di riconoscere un effetto avverso, come la distonia acuta dopo metoclopramide o il prolungamento del QT dopo domperidone, oppure di scegliere il farmaco giusto in un paziente con malattia di Parkinson.
Che cos’è la classe dei procinetici e come agisce
La motilità gastrointestinale è regolata dal sistema nervoso enterico, in cui l’acetilcolina è il principale neurotrasmettitore eccitatorio. La dopamina, attraverso i recettori D2, esercita un effetto inibitorio sul rilascio di acetilcolina, mentre la serotonina, tramite i recettori 5-HT4, lo facilita. La motilina, ormone prodotto dal duodeno, innesca il complesso motorio migrante nel digiuno. I procinetici sfruttano questi circuiti in modi diversi.
I bloccanti dopaminergici D2, metoclopramide e domperidone, rimuovono il freno dopaminergico e aumentano il rilascio di acetilcolina. La metoclopramide possiede anche un’azione agonista 5-HT4 e, ad alte dosi, antagonista 5-HT3, che contribuisce all’effetto antiemetico. Gli agonisti della motilina, come l’eritromicina, stimolano direttamente le contrazioni antrali intense. Gli agonisti 5-HT4, come la prucalopride, agiscono soprattutto sul colon e sono usati nella stipsi cronica. Anche i colinomimetici, come il betanecolo, e gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, come la neostigmina nella pseudo-ostruzione acuta del colon, hanno un effetto procinetico, ma rientrano in capitoli diversi.
Metoclopramide: indicazioni e limiti
La metoclopramide attraversa la barriera ematoencefalica. Questa caratteristica spiega sia la sua efficacia antiemetica, dovuta al blocco dei recettori D2 nella zona chemorecettrice trigger dell’area postrema, sia i suoi effetti avversi neurologici. Si usa come antiemetico in diversi contesti, compresi la nausea postoperatoria, la nausea da emicrania, in cui migliora anche l’assorbimento degli analgesici, e alcune forme di nausea da farmaci. Come procinetico trova indicazione nella gastroparesi, in particolare diabetica, e prima di procedure endoscopiche per favorire lo svuotamento gastrico in caso di sanguinamento del tratto superiore.
Il suo impiego è stato ristretto negli anni proprio per il profilo di rischio neurologico: oggi si raccomandano trattamenti brevi e dosi limitate, con particolare prudenza nei giovani e negli anziani. Per il confronto con gli altri farmaci antinausea si rimanda al capitolo sugli antiemetici, in cui la metoclopramide viene collocata accanto a ondansetron, antistaminici e corticosteroidi.
Effetti extrapiramidali dei procinetici
Gli effetti extrapiramidali sono l’argomento più chiesto sui procinetici ad azione centrale. Nascono dal blocco dei recettori D2 nella via nigrostriatale, lo stesso meccanismo degli antipsicotici. Il quadro più tipico è la distonia acuta, che compare nelle prime ore o nei primi giorni di terapia, più spesso nei giovani e nelle donne: crisi oculogire, torcicollo, trisma, protrusione della lingua, opistotono. Si tratta con un anticolinergico ad azione centrale, come il biperidene, o con un antistaminico con proprietà anticolinergiche, e con la sospensione del farmaco.
Altri effetti sono l’acatisia, cioè un’irrequietezza motoria soggettiva e oggettiva spesso scambiata per ansia; il parkinsonismo iatrogeno, più frequente negli anziani, con bradicinesia, rigidità e tremore; e la discinesia tardiva, che si sviluppa dopo uso prolungato, può essere irreversibile ed è la ragione principale per cui la metoclopramide non va usata per lunghi periodi. Raramente si osserva la sindrome neurolettica maligna, con ipertermia, rigidità, alterazione dello stato di coscienza e aumento marcato della creatinchinasi.
Il blocco D2 a livello ipofisario rimuove l’inibizione dopaminergica sulla secrezione di prolattina e causa iperprolattinemia, con galattorrea, ginecomastia e irregolarità mestruali. Questo effetto è condiviso dal domperidone, perché l’ipofisi si trova al di fuori della barriera ematoencefalica.
Domperidone e il QT
Il domperidone è anch’esso un antagonista D2, ma attraversa poco la barriera ematoencefalica. Di conseguenza causa raramente effetti extrapiramidali ed è il procinetico e antiemetico da preferire nel paziente con morbo di Parkinson, in cui si usa per contrastare la nausea indotta dalla levodopa senza antagonizzarne l’effetto centrale. Mantiene invece l’effetto sulla zona chemorecettrice trigger, che è esterna alla barriera.
Il suo limite principale è cardiaco. Il domperidone blocca i canali del potassio hERG responsabili della corrente di ripolarizzazione rapida e può prolungare l’intervallo QT, con rischio di aritmie ventricolari, torsione di punta e morte cardiaca improvvisa. Il rischio aumenta con l’età avanzata, le dosi elevate, le alterazioni elettrolitiche come ipokaliemia e ipomagnesemia, le cardiopatie e l’associazione con altri farmaci che allungano il QT o con inibitori potenti del CYP3A4, come alcuni azolici e macrolidi. Per questo il suo uso è oggi limitato a dosi basse e periodi brevi, ed è controindicato nei pazienti con QT lungo congenito o acquisito, insufficienza epatica moderata o grave e cardiopatie significative.
Eritromicina come procinetico
L’eritromicina è un antibiotico della famiglia dei macrolidi che, a dosi inferiori a quelle antimicrobiche, si comporta da agonista dei recettori della motilina. Provoca contrazioni antrali potenti e accelera lo svuotamento gastrico in modo marcato. Si usa nella gastroparesi, soprattutto per brevi cicli, perché il suo effetto si riduce rapidamente per tachifilassi, e prima dell’endoscopia in caso di emorragia digestiva superiore, per svuotare lo stomaco dai coaguli e migliorare la visibilità.
Anche l’eritromicina prolunga il QT e inibisce il CYP3A4: questo la rende pericolosa in associazione con farmaci che condividono queste proprietà, compreso il domperidone. Altri effetti sono crampi addominali, nausea e diarrea, conseguenza diretta del suo meccanismo procinetico, e, con l’uso ripetuto, la selezione di resistenze batteriche.
Controindicazioni comuni dei procinetici
Tutti i procinetici sono controindicati quando la stimolazione della motilità può essere dannosa: occlusione intestinale meccanica, perforazione, emorragia digestiva in atto non ancora inquadrata, subito dopo un intervento chirurgico sull’apparato digerente in cui la peristalsi potrebbe compromettere le suture. La metoclopramide è controindicata nel feocromocitoma, perché può scatenare crisi ipertensive, nell’epilessia, nel morbo di Parkinson, in chi ha avuto discinesia tardiva da neurolettici e nei bambini piccoli. Il domperidone è controindicato nei prolattinomi, nelle condizioni cardiache già citate e in associazione a farmaci che prolungano il QT.
Nel reflusso gastroesofageo i procinetici hanno avuto in passato un ruolo, ma oggi non sono farmaci di prima scelta: la terapia si basa sugli inibitori di pompa protonica, e i procinetici possono essere considerati solo in casi selezionati con componente di svuotamento gastrico rallentato.
Come cadono i procinetici al concorso
Il caso tipico riguarda una giovane donna che, poche ore dopo aver ricevuto metoclopramide in pronto soccorso per vomito, presenta torcicollo e deviazione dello sguardo verso l’alto. La domanda chiede la diagnosi, cioè distonia acuta, o la terapia, cioè un anticolinergico centrale. Il distrattore più frequente è la crisi epilettica o una reazione isterica. Un secondo schema propone un anziano con Parkinson e nausea da levodopa e chiede quale antiemetico scegliere: domperidone sì, metoclopramide no. Un terzo schema presenta un ECG con QT allungato in un paziente che assume domperidone e un macrolide.
Altre domande chiedono il meccanismo dell’eritromicina come procinetico, l’effetto sulla prolattina o l’indicazione nella gastroparesi diabetica. Allenarsi su questi casi con quiz commentati aiuta a fissare le differenze: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per riconoscere il distrattore plausibile.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è pensare che il domperidone non dia effetti endocrini: poiché l’ipofisi è fuori dalla barriera, l’iperprolattinemia si verifica anche con il domperidone. Il secondo è credere che la distonia acuta sia un effetto a lungo termine: è precoce, mentre la discinesia tardiva è tardiva per definizione. Il terzo è trattare la distonia acuta con benzodiazepine come prima scelta, anziché con un anticolinergico. Il quarto è proporre metoclopramide nel Parkinson. Il quinto è dimenticare che eritromicina e domperidone insieme sommano due meccanismi di rischio aritmico, il blocco dei canali del potassio e l’inibizione metabolica.
In sintesi
I procinetici aumentano la motilità del tratto digestivo superiore agendo sui recettori dopaminergici, serotoninergici o della motilina. La metoclopramide attraversa la barriera ematoencefalica ed è gravata da effetti extrapiramidali, dalla distonia acuta alla discinesia tardiva. Il domperidone resta periferico, è preferibile nel Parkinson ma prolunga il QT. L’eritromicina agisce sulla motilina, è utile prima dell’endoscopia e nella gastroparesi, ma perde efficacia rapidamente. Tutti sono controindicati nell’occlusione meccanica e nella perforazione. Ai quiz conviene sempre collegare ogni molecola al proprio effetto avverso caratteristico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.