Alopecia: cause, diagnosi e quiz per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’alopecia è la riduzione o la perdita dei capelli o dei peli in un’area dove normalmente sono presenti. Detta così sembra una definizione banale, ma al Concorso SSM l’argomento viene usato per verificare una cosa molto precisa: la capacità di distinguere le forme che distruggono il follicolo da quelle che lo lasciano intatto, e di riconoscere dietro una chiazza o un diradamento la malattia sistemica che lo sostiene. In questo articolo ripercorriamo la definizione, i meccanismi, le cause principali, il ragionamento diagnostico e gli errori che si commettono più spesso ai quiz.
Che cos’è l’alopecia e perché la classificazione conta
Il capello non è una struttura statica: ogni follicolo attraversa cicli ripetuti composti da una fase di crescita (anagen), che sul cuoio capelluto dura anni, una breve fase di involuzione (catagen) e una fase di riposo (telogen), al termine della quale il fusto cade e viene sostituito da un nuovo capello. In condizioni normali la grande maggioranza dei follicoli si trova in anagen, e la perdita quotidiana di qualche decina di capelli è fisiologica. Si parla di alopecia quando questo equilibrio si rompe, per una caduta eccessiva, per una ricrescita insufficiente o per la scomparsa stessa del follicolo.
La prima distinzione, che guida tutto il resto, è quella fra forme non cicatriziali e forme cicatriziali. Nelle prime il follicolo è conservato e la perdita è potenzialmente reversibile: la cute appare normale, con gli osti follicolari visibili. Nelle seconde un processo infiammatorio o infiltrativo distrugge il follicolo e lo sostituisce con tessuto fibroso: la cute appare liscia, lucida, priva degli osti follicolari, e la perdita è definitiva. È una distinzione con conseguenze pratiche enormi, perché nelle forme cicatriziali la tempestività della diagnosi e della terapia serve a salvare ciò che resta.
Il meccanismo: dove si inceppa il ciclo del follicolo
Le forme non cicatriziali si spiegano quasi tutte con un’alterazione del ciclo. Nel telogen effluvium uno stimolo scatenante sposta in blocco un gran numero di follicoli dalla fase anagen alla fase telogen; la caduta si manifesta con un ritardo di alcuni mesi rispetto all’evento, perché è il tempo necessario perché i capelli in telogen vengano espulsi. Nell’anagen effluvium, invece, l’insulto colpisce direttamente il follicolo in crescita e ne blocca l’attività mitotica: è il meccanismo tipico della chemioterapia antiblastica, con una caduta rapida, entro poche settimane, e diffusa.
Nell’alopecia androgenetica il meccanismo è la miniaturizzazione progressiva del follicolo: in soggetti geneticamente predisposti il diidrotestosterone, prodotto localmente dalla 5-alfa-reduttasi, accorcia la fase anagen a ogni ciclo, e il capello terminale, spesso e pigmentato, viene sostituito da un capello sempre più sottile e corto, fino al vello. Nell’alopecia areata il meccanismo è autoimmune: linfociti T attaccano il bulbo in anagen dopo la perdita del cosiddetto privilegio immunitario del follicolo, ma senza distruggere la nicchia delle cellule staminali, ed è per questo che la ricrescita resta possibile.
Nelle forme cicatriziali primarie, infine, l’infiammazione colpisce la regione del bulge, dove risiedono le cellule staminali del follicolo: una volta distrutta questa riserva, il follicolo non può rigenerarsi.
Le forme non cicatriziali: areata, androgenetica, telogen effluvium
Alopecia areata
Si presenta con chiazze rotondeggianti od ovalari, ben delimitate, a cute liscia e normale, senza desquamazione né eritema. Ai margini si possono vedere i caratteristici capelli a punto esclamativo, più sottili alla base che all’estremità, e alla dermatoscopia punti gialli e punti neri. Le forme estese possono coinvolgere tutto il cuoio capelluto (alopecia totale) o tutti i peli del corpo (alopecia universale); la forma ofiasica, che interessa la regione temporo-occipitale a banda, è considerata a prognosi peggiore. Le unghie possono mostrare depressioni puntiformi (pitting). L’associazione con altre malattie autoimmuni, in particolare tiroidite autoimmune e vitiligine, e con l’atopia è un concetto che ricorre spesso nei quiz.
Alopecia androgenetica
È la forma più comune in assoluto. Nell’uomo segue un pattern caratteristico, con recessione fronto-temporale e diradamento del vertice; nella donna il pattern è più spesso diffuso al vertice con conservazione della linea frontale, con un allargamento progressivo della riga centrale. Nella donna un’alopecia androgenetica associata a irsutismo, acne o irregolarità mestruali deve far pensare a un iperandrogenismo e indirizzare verso la sindrome dell’ovaio policistico, mentre una comparsa rapida con virilizzazione impone di escludere un tumore androgeno-secernente. La terapia si basa sul minoxidil topico e, nell’uomo, sugli inibitori della 5-alfa-reduttasi come la finasteride.
Telogen effluvium
Il paziente, spesso una donna, riferisce di perdere moltissimi capelli, in modo diffuso, senza chiazze. Il dato anamnestico cruciale è la ricerca di un evento scatenante avvenuto alcuni mesi prima: parto, febbre elevata, intervento chirurgico, dieta drastica, forte stress, sospensione di estroprogestinici, farmaci. Fra le cause da cercare attivamente rientrano le distiroidie, in particolare l’ipotiroidismo, e la carenza marziale, per cui la valutazione di una anemia sideropenica e della ferritina fa parte dell’iter di base. Il pull test è positivo, con numerosi capelli in telogen che vengono via con una trazione delicata. La forma acuta tende a risolversi spontaneamente una volta rimossa la causa.
Altre forme non cicatriziali
Vanno ricordate la tricotillomania, in cui il paziente si strappa i capelli producendo chiazze irregolari con capelli spezzati a lunghezze diverse; l’alopecia da trazione, legata ad acconciature che tirano cronicamente il capello e che nel lungo periodo può diventare cicatriziale; la tinea capitis, tipica dell’età pediatrica, con chiazze desquamanti e capelli spezzati; e l’alopecia sifilitica secondaria, descritta classicamente come a tarme, con piccole chiazze irregolari. Quest’ultima è un dettaglio da manuale che torna nei quiz: davanti a un’alopecia a chiazze con esantema palmo-plantare il pensiero deve correre alla sifilide.
Le alopecie cicatriziali: quando il follicolo scompare
Le forme cicatriziali primarie si distinguono in base all’infiltrato infiammatorio prevalente. Fra quelle a infiltrato linfocitario rientrano il lupus discoide, il lichen planopilaris e la alopecia fibrosante frontale, oggi descritta con frequenza crescente nelle donne in post-menopausa, con arretramento a banda della linea frontale e spesso perdita delle sopracciglia. Fra quelle a infiltrato neutrofilo rientrano la follicolite decalvante e la cellulite dissecante del cuoio capelluto.
Il lupus discoide produce placche eritematose, con desquamazione aderente, tappi follicolari, atrofia e alterazioni della pigmentazione; può essere isolato o far parte di un lupus eritematoso sistemico, nel quale peraltro è descritta anche una alopecia diffusa non cicatriziale legata all’attività della malattia. Le forme cicatriziali secondarie derivano invece da un danno esterno al follicolo: ustioni, radioterapia, traumi, infezioni profonde, tumori o metastasi cutanee, sclerodermia localizzata.
Il messaggio operativo è semplice: una chiazza alopecica con segni di infiammazione, atrofia e perdita degli osti follicolari richiede una biopsia, eseguita sul margine attivo della lesione, perché solo l’istologia consente di definire la forma e di impostare una terapia che fermi la progressione.
Approccio diagnostico all’alopecia
Il ragionamento parte da tre domande. La prima: la perdita è diffusa o localizzata? La seconda: la cute del cuoio capelluto è normale o mostra infiammazione, desquamazione, atrofia? La terza: gli osti follicolari sono presenti o scomparsi? Queste tre risposte, ottenute con l’ispezione e la dermatoscopia (tricoscopia), permettono già di collocare il quadro in una delle grandi famiglie.
L’anamnesi deve indagare i tempi di comparsa, la familiarità, eventi scatenanti nei mesi precedenti, farmaci (anticoagulanti, retinoidi, antitiroidei, alcuni antiepilettici, chemioterapici), la dieta, il ciclo mestruale, sintomi di iperandrogenismo, sintomi sistemici come febbre, artralgie o fotosensibilità, abitudini cosmetiche e acconciature. L’esame obiettivo si estende a unghie, sopracciglia, ciglia, peli corporei e cute nel suo complesso.
I test clinici semplici includono il pull test, che valuta l’attività della caduta, e il tricogramma, oggi meno usato, che quantifica la proporzione di capelli in anagen e telogen. Gli esami di laboratorio vanno mirati: emocromo, ferritina, TSH, eventualmente zinco e vitamina D, dosaggi androgenici nella donna con segni di iperandrogenismo, sierologia luetica se il quadro è suggestivo, autoanticorpi quando si sospetta una connettivite. Nei casi di dubbio o di sospetta forma cicatriziale, la biopsia cutanea è l’esame dirimente. La gestione delle forme complesse è tipicamente di pertinenza della specializzazione in dermatologia e venereologia.
Diagnosi differenziale ragionata
| Quadro | Distribuzione | Cute | Indizio chiave |
|---|---|---|---|
| Alopecia areata | Chiazze ben delimitate | Normale | Capelli a punto esclamativo, pitting ungueale |
| Androgenetica | Pattern fronto-temporale o al vertice | Normale | Miniaturizzazione, familiarità |
| Telogen effluvium | Diffusa | Normale | Evento scatenante mesi prima, pull test positivo |
| Anagen effluvium | Diffusa, rapida | Normale | Chemioterapia, tossici |
| Tinea capitis | Chiazze | Desquamazione | Età pediatrica, capelli spezzati |
| Tricotillomania | Chiazze irregolari | Normale | Capelli spezzati a lunghezze diverse |
| Lupus discoide, lichen planopilaris | Chiazze | Atrofia, eritema | Perdita degli osti follicolari |
Il confronto più frequente nei quiz è quello fra alopecia areata e tinea capitis: entrambe danno chiazze, ma la prima ha cute liscia e integra, la seconda desquamazione e talora pustole o linfoadenopatia. Un altro confronto classico è fra telogen effluvium e androgenetica femminile, che possono anche coesistere: la prima è una caduta acuta con capelli normali, la seconda un diradamento lento con capelli miniaturizzati.
Come cade l’alopecia al concorso SSM
Le domande sull’alopecia hanno di solito la forma di un breve caso clinico. Un bambino con chiazze desquamanti e capelli spezzati: tinea capitis, e la terapia è sistemica, non solo topica, perché l’antimicotico deve raggiungere il follicolo. Una giovane donna con perdita diffusa tre mesi dopo il parto: telogen effluvium, da rassicurare dopo aver escluso carenza marziale e distiroidia. Un adolescente con chiazze lisce e un fratello con vitiligine: alopecia areata, con eventuale screening tiroideo. Una donna con chiazze eritematose e atrofiche, fotosensibilità e artralgie: lupus, e la biopsia è indicata.
Esiste anche un filone di domande farmacologiche, sulla finasteride (meccanismo, controindicazione in gravidanza per il rischio sul feto maschio), sul minoxidil (nato come vasodilatatore antipertensivo) e sugli inibitori di JAK, entrati nella terapia delle forme gravi di alopecia areata. Esercitarsi con casi clinici di questo tipo è il modo più efficace per fissare i collegamenti: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta viene spiegata anche nelle alternative sbagliate.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è considerare reversibile ogni alopecia: le forme cicatriziali non lo sono, e chi sceglie una risposta rassicurante davanti a una cute atrofica senza osti follicolari cade nella trappola. Il secondo è cercare la causa del telogen effluvium nell’ultima settimana, dimenticando che la caduta segue lo stimolo di alcuni mesi. Il terzo è trattare la tinea capitis con la sola terapia topica. Il quarto è interpretare i capelli a punto esclamativo come segno di tricotillomania, mentre sono tipici dell’alopecia areata.
Altri errori ricorrenti riguardano la donna con alopecia androgenetica: non indagare i segni di iperandrogenismo significa perdere una sindrome endocrina, e non considerare una comparsa rapida con virilizzazione significa perdere un tumore. Infine, attenzione ai farmaci: l’anamnesi farmacologica è parte integrante della diagnosi, e un quiz che menziona anticoagulanti, retinoidi o antitiroidei lo fa quasi sempre di proposito.
In sintesi
L’alopecia si studia partendo da una sola domanda: il follicolo è salvo o è distrutto? Le forme non cicatriziali (areata, androgenetica, telogen effluvium, anagen effluvium, tinea, tricotillomania, forma sifilitica) hanno cute normale o poco alterata e sono potenzialmente reversibili; le forme cicatriziali cancellano gli osti follicolari e richiedono biopsia e terapia rapida. L’anamnesi deve cercare eventi scatenanti, farmaci, segni di iperandrogenismo e sintomi sistemici; gli esami vanno mirati su ferro, tiroide, androgeni e, quando serve, sierologie e autoanticorpi. Al concorso contano i dettagli semeiologici: chiazza liscia o desquamante, capelli a punto esclamativo o spezzati, cute atrofica o integra.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.