Gravidanza gemellare: corionicità e TTTS
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La gravidanza gemellare è una gravidanza con due feti ed è la forma più comune di gravidanza multipla. È considerata una gravidanza a rischio per la madre e per i feti, e il suo rischio dipende soprattutto da un concetto che al Concorso SSM viene chiesto continuamente: la corionicità, cioè il numero di placente. Da essa dipendono le complicanze specifiche, tra cui la sindrome da trasfusione feto-fetale, il tipo di sorveglianza e il momento del parto.
Che cos’è la gravidanza gemellare: zigosità e corionicità
I gemelli possono essere dizigoti o monozigoti. I dizigoti, detti anche fraterni, derivano dalla fecondazione di due ovociti distinti da parte di due spermatozoi: sono geneticamente diversi come due fratelli qualsiasi, possono essere di sesso diverso e hanno sempre due placente e due sacchi amniotici. La frequenza dei gemelli dizigoti varia con l’etnia, l’età materna, la familiarità per via materna e soprattutto con il ricorso alle tecniche di procreazione assistita e alla stimolazione ovarica, che ne hanno aumentato molto la frequenza. I monozigoti derivano da un unico zigote che si divide: sono geneticamente identici e la loro frequenza è più costante nelle diverse popolazioni.
Nei monozigoti la corionicità e l’amnionicità dipendono dal momento della divisione dello zigote. Se la divisione avviene nei primi giorni, prima della differenziazione del trofoblasto, si formano due placente e due sacchi: gravidanza bicoriale biamniotica. Se avviene dopo la formazione del trofoblasto ma prima di quella dell’amnios, si ha una placenta e due sacchi: monocoriale biamniotica, la forma più frequente tra i monozigoti. Se la divisione avviene dopo la formazione dell’amnios, i gemelli condividono placenta e sacco: monocoriale monoamniotica. Una divisione ancora più tardiva, dopo la formazione del disco embrionale, può dare origine ai gemelli congiunti. Il messaggio pratico è che tutti i dizigoti sono bicoriali, mentre i monozigoti possono avere qualunque corionicità: la zigosità non si può dedurre con certezza dall’ecografia, la corionicità sì.
Diagnosi e determinazione della corionicità
La diagnosi di gravidanza gemellare è ecografica. Il sospetto clinico può nascere da un utero più grande dell’atteso, da un’iperemesi marcata o da valori di hCG elevati, ma oggi quasi tutte le gemellarità vengono identificate con l’ecografia del primo trimestre.
La corionicità va stabilita il prima possibile, idealmente entro la fine del primo trimestre, quando i segni ecografici sono più affidabili. Nella gravidanza bicoriale si osserva il segno lambda, o “twin peak”: un cuneo triangolare di tessuto coriale che si insinua tra le due membrane alla loro inserzione sulla placenta. Nella monocoriale biamniotica la membrana intergemellare è sottile e si inserisce ad angolo retto sulla placenta, formando il segno a T. L’assenza di membrana intergemellare suggerisce una monocoriale monoamniotica, da confermare anche con la dimostrazione dell’intreccio dei funicoli. Nel secondo trimestre i segni diventano meno affidabili; il sesso discordante indica con certezza una gravidanza dizigote, quindi bicoriale. Nello stesso esame si assegna un’etichetta a ciascun feto (ad esempio in base alla posizione) per poterli seguire nel tempo, e si esegue la datazione sulla base del feto più grande.
Complicanze materne
La madre con gravidanza gemellare ha un rischio aumentato di quasi tutte le complicanze ostetriche. L’iperemesi gravidica è più frequente per i livelli più alti di hCG. Aumentano l’anemia, per il maggiore fabbisogno di ferro e folati, la preeclampsia, spesso più precoce e più grave, il diabete gestazionale, la colestasi gravidica e il tromboembolismo. Al momento del parto la sovradistensione uterina favorisce l’atonia e quindi l’emorragia post partum; è più frequente anche il ricorso al parto operativo. Per questo le gestanti con gemelli ricevono una sorveglianza più stretta, supplementazione adeguata e, secondo molte linee guida, aspirina a basso dosaggio per la prevenzione della preeclampsia quando sono presenti fattori di rischio aggiuntivi.
Complicanze fetali comuni
La complicanza più rilevante per numero di casi è il parto pretermine, che nelle gemellari è molto più frequente che nelle gravidanze singole ed è la principale causa di morbilità e mortalità neonatale. La misura della lunghezza cervicale aiuta a identificare le gestanti a rischio più alto, ma interventi come il riposo a letto o il cerchiaggio profilattico non hanno dimostrato beneficio nelle gemellari non selezionate. Sono più frequenti anche la restrizione di crescita, isolata o discordante tra i due feti, le anomalie congenite, specie nei monozigoti, e la morte endouterina di uno dei gemelli. Le conseguenze di quest’ultimo evento dipendono molto dalla corionicità: nelle bicoriali il rischio principale per il cotwin sopravvissuto è il parto pretermine, mentre nelle monocoriali, per la presenza di anastomosi vascolari placentari, il gemello sopravvissuto può subire un’ipotensione acuta con danno neurologico o morte.
Complicanze specifiche della monocorionicità: la TTTS
Nelle placente monocoriali sono sempre presenti anastomosi vascolari tra le circolazioni dei due gemelli: arterio-arteriose, veno-venose e arterio-venose. Le anastomosi arterio-venose sono unidirezionali. Quando il flusso attraverso queste connessioni diventa sbilanciato e non è compensato da anastomosi bidirezionali, si sviluppa la sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS). Si osserva nelle monocoriali biamniotiche, generalmente nel secondo trimestre.
Il gemello donatore diventa ipovolemico, riduce la produzione di urina e sviluppa oligoidramnios, fino ad apparire “incollato” alla parete uterina dalla membrana (stuck twin); la sua vescica può non essere visibile. Il gemello ricevente diventa ipervolemico, produce molta urina, sviluppa polidramnios con vescica distesa e può evolvere verso lo scompenso cardiaco e l’idrope. La diagnosi è ecografica e si basa sulla sequenza oligoidramnios-polidramnios in una gravidanza monocoriale biamniotica; la discordanza di peso non è un criterio diagnostico. La stadiazione di Quintero descrive la progressione: dalla sola discordanza di liquido, alla vescica del donatore non visibile, alle alterazioni Doppler critiche, all’idrope, fino alla morte di uno o entrambi i gemelli. Per questo le monocoriali vanno controllate con ecografie ravvicinate, indicativamente ogni due settimane a partire dal secondo trimestre.
Il trattamento di scelta per le forme significative, nella finestra di epoca in cui è eseguibile, è la coagulazione laser fetoscopica delle anastomosi placentari, che interrompe la causa. L’amnioriduzione, cioè la rimozione del liquido in eccesso, ha un ruolo più limitato. Altre complicanze della monocorionicità sono la sequenza anemia-policitemia (TAPS), la restrizione di crescita selettiva, la sequenza TRAP con il gemello acardico e, nelle monoamniotiche, l’intreccio dei funicoli.
Gestione e modalità del parto
La gestione della gravidanza gemellare è modulata sulla corionicità. Le bicoriali non complicate hanno una sorveglianza della crescita meno frequente e, secondo molte linee guida, il parto viene programmato indicativamente intorno alla trentasettesima settimana. Le monocoriali biamniotiche non complicate richiedono controlli ogni due settimane e il parto viene di solito anticipato di qualche settimana, intorno alla trentaseiesima. Le monocoriali monoamniotiche, per l’alto rischio di morte improvvisa legata all’intreccio dei funicoli, vengono di regola fatte nascere più precocemente, con taglio cesareo, dopo la profilassi corticosteroidea.
La modalità del parto dipende soprattutto dalla presentazione del primo gemello. Se il primo è cefalico, il parto vaginale è in genere possibile, anche se il secondo è non cefalico, purché il team sia esperto; il secondo gemello può richiedere rivolgimento o estrazione podalica. Se il primo è in presentazione podalica, di norma si ricorre al taglio cesareo. Le monoamniotiche nascono con taglio cesareo.
Come cade la gravidanza gemellare al concorso
Le domande sulla gravidanza gemellare al Concorso SSM ruotano quasi sempre attorno alla corionicità. Il primo schema chiede in quale giorno della divisione si forma una monocoriale biamniotica o una monoamniotica. Il secondo presenta un’ecografia con segno lambda o segno a T e chiede di interpretarlo. Il terzo è un caso di TTTS: gemelli monocoriali biamniotici con un feto in polidramnios e vescica distesa e l’altro in oligoidramnios senza vescica visibile; si chiede la diagnosi, il gemello a rischio di scompenso (il ricevente) o la terapia (laser fetoscopico).
Gli errori tipici sono: ritenere che i gemelli monozigoti siano sempre monocoriali; pensare che la TTTS possa verificarsi in una bicoriale; usare la discordanza di peso come criterio diagnostico della TTTS; confondere donatore e ricevente; indicare il cesareo di routine in tutte le gemellari. Per verificare la preparazione su casi di questo tipo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano ogni distrattore.
In sintesi
La gravidanza gemellare è una gravidanza ad alto rischio il cui profilo dipende dalla corionicità. I dizigoti sono sempre bicoriali biamniotici; nei monozigoti la corionicità dipende dal momento della divisione. La corionicità si stabilisce con l’ecografia del primo trimestre attraverso il segno lambda e il segno a T. Le complicanze materne comprendono preeclampsia, diabete gestazionale, anemia ed emorragia post partum; quelle fetali parto pretermine, restrizione di crescita e, nelle monocoriali, TTTS, TAPS e restrizione selettiva. La TTTS si riconosce dalla sequenza oligoidramnios-polidramnios e si tratta con il laser fetoscopico. Epoca e modalità del parto si decidono in base a corionicità e presentazione del primo gemello.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.