Parto pretermine: definizione, diagnosi e gestione SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il parto pretermine è la prima causa di morbilità e mortalità neonatale nei Paesi ad alto reddito e, per questo, uno degli argomenti di ostetricia che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve padroneggiare con sicurezza. Non si tratta solo di conoscere una soglia di epoca gestazionale: le domande toccano i fattori di rischio, i test predittivi, la corretta indicazione alla profilassi corticosteroidea e alla neuroprotezione, e il ragionamento clinico che distingue una minaccia di parto pretermine vera da un quadro che non evolverà. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo troveresti su un manuale, ma con lo sguardo rivolto a come viene interrogato nelle prove a risposta multipla.
Che cos’è il parto pretermine
Per definizione, il parto pretermine è il parto che avviene dopo il raggiungimento della vitalità fetale e prima del completamento della 37ª settimana di gestazione, cioè prima di 37+0 settimane calcolate dall’ultima mestruazione o dalla datazione ecografica del primo trimestre. Il limite inferiore convenzionale è la 22ª settimana: prima di quella soglia si parla di aborto, non di parto. All’interno del pretermine si distinguono tradizionalmente tre fasce, perché la prognosi neonatale cambia in modo radicale: il pretermine estremo (sotto le 28 settimane), il pretermine grave o precoce (da 28 a 31+6) e il pretermine moderato-tardivo (da 32 a 36+6), che è di gran lunga il più frequente.
Dal punto di vista clinico è utile un’altra distinzione, quella fra parto pretermine spontaneo e parto pretermine iatrogeno o indicato. Il primo comprende il travaglio pretermine spontaneo a membrane integre e la rottura prematura pretermine delle membrane (pPROM); il secondo è la conseguenza di una decisione medica di anticipare il parto per una condizione materna o fetale, tipicamente la preeclampsia grave, il ritardo di crescita con compromissione fetale, il distacco di placenta o la placenta previa sanguinante. Questa distinzione è importante perché le strategie di prevenzione riguardano quasi esclusivamente la forma spontanea.
Fisiopatologia e fattori di rischio
Il parto pretermine spontaneo non è una malattia unica ma una sindrome, cioè la via finale comune di diversi processi che attivano precocemente la cascata del travaglio: contrattilità miometriale, maturazione cervicale e attivazione delle membrane. I meccanismi più studiati sono l’infezione e l’infiammazione intra-amniotica (spesso subclinica, con risalita di batteri dal tratto genitale inferiore), l’emorragia deciduale, la sovradistensione uterina della gravidanza multipla e del polidramnios, lo stress materno-fetale con attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e l’insufficienza cervicale, in cui la cervice cede per debolezza strutturale senza contrazioni apprezzabili.
Il fattore di rischio più forte è l’anamnesi: una donna che ha già avuto un parto pretermine spontaneo ha un rischio di ricorrenza nettamente aumentato, tanto più elevato quanto più precoce è stato il parto precedente. Seguono la gravidanza gemellare e multipla, la cervice corta misurata all’ecografia transvaginale nel secondo trimestre, la pPROM, il sanguinamento vaginale del secondo trimestre, le infezioni genito-urinarie (vaginosi batterica, batteriuria asintomatica, pielonefrite), la pregressa chirurgia cervicale come la conizzazione, le malformazioni uterine, l’intervallo breve fra una gravidanza e l’altra e il fumo. Concorrono anche condizioni socioeconomiche sfavorevoli, età materna molto giovane o avanzata, basso peso pregravidico e tecniche di procreazione assistita. È bene ricordare che circa metà delle donne che partoriscono pretermine non presenta alcun fattore di rischio noto, ed è per questo che i test predittivi hanno un ruolo.
Clinica
La minaccia di parto pretermine si presenta con contrazioni uterine regolari e dolorose, talvolta percepite come dolore lombare o pressione pelvica, associate a modificazioni progressive della cervice (raccorciamento, appianamento, dilatazione). Possono accompagnarsi perdite ematiche modeste o perdita del tappo mucoso. Il problema clinico è che una percentuale rilevante di donne che si presentano con contrazioni non partorisce nei giorni successivi: la sola sintomatologia contrattile ha un valore predittivo positivo basso, e questo giustifica l’uso degli strumenti diagnostici che descriveremo.
La pPROM ha una presentazione diversa: la paziente riferisce una perdita improvvisa e abbondante di liquido chiaro dai genitali, spesso senza contrazioni. All’esame con speculum sterile si osserva il liquido che fuoriesce dall’orifizio uterino esterno, eventualmente aumentato dalla manovra di Valsalva. L’insufficienza cervicale, infine, è quasi silente: dilatazione cervicale indolore nel secondo trimestre, talvolta con le membrane che protrudono in vagina, scoperta a una visita o a un’ecografia.
Diagnosi
La diagnosi di travaglio pretermine richiede la combinazione di contrazioni uterine regolari e documentate modificazioni cervicali. Poiché l’esplorazione digitale è poco riproducibile, il criterio centrale è oggi la cervicometria: la misurazione ecografica transvaginale della lunghezza del canale cervicale. Una cervice lunga (indicativamente superiore a 30 millimetri) rende molto improbabile il parto a breve, mentre una cervice inferiore a 15-20 millimetri in presenza di sintomi aumenta in modo consistente la probabilità. Nella zona intermedia si ricorre ai test biochimici sul secreto cervico-vaginale, in particolare la fibronectina fetale, che ha un elevato valore predittivo negativo: un risultato negativo consente con buona sicurezza di evitare ricoveri e trattamenti inutili. Altri marcatori disponibili sono la proteina legante l’IGF fosforilata (phIGFBP-1) e l’alfa-microglobulina placentare (PAMG-1).
La diagnosi di pPROM è clinica e si conferma con la visualizzazione del liquido allo speculum, il pH vaginale alcalino, il test della felce e i test immunocromatografici su secreto vaginale. L’ecografia mostra oligoidramnios. Il tocco vaginale va evitato in caso di sospetta rottura delle membrane per non aumentare il rischio di infezione ascendente. Completano il quadro la ricerca di una corioamnionite (febbre, tachicardia materna e fetale, dolorabilità uterina, leucocitosi, liquido maleodorante), il tampone vaginale-rettale per lo streptococco di gruppo B, l’esame delle urine e la valutazione del benessere fetale con cardiotocografia.
Diagnosi differenziale
Il primo compito è distinguere il vero travaglio pretermine dalle contrazioni di Braxton Hicks, irregolari, non dolorose e senza effetto sulla cervice. Bisogna poi escludere cause di dolore addominale in gravidanza che possono simulare o innescare contrazioni: pielonefrite, appendicite acuta, colica renale, torsione annessiale, degenerazione di un fibroma. Un dolore uterino continuo con utero ipertonico e sanguinamento orienta verso il distacco di placenta, mentre un sanguinamento indolore fa pensare alla placenta previa. La perdita di liquido della pPROM va distinta dall’incontinenza urinaria, dalla leucorrea abbondante e dalla perdita del tappo mucoso. Infine, nel secondo trimestre, la dilatazione indolore dell’insufficienza cervicale va riconosciuta perché il trattamento è il cerchiaggio e non la tocolisi.
Gestione per principi
La gestione della minaccia di parto pretermine si fonda su pochi cardini. Il primo è la profilassi corticosteroidea materna, indicata quando il parto è ritenuto probabile entro pochi giorni in un’epoca gestazionale in cui il neonato ne beneficia (tipicamente dalla vitalità fino alle 34 settimane, con possibile estensione al pretermine tardivo in casi selezionati): riduce la sindrome da distress respiratorio, l’emorragia intraventricolare, l’enterocolite necrotizzante e la mortalità neonatale. Il secondo è la tocolisi, che non è un trattamento curativo ma serve a guadagnare il tempo necessario perché i corticosteroidi agiscano e perché la paziente sia trasferita in un centro con terapia intensiva neonatale adeguata; le classi farmacologiche utilizzate sono gli antagonisti del recettore dell’ossitocina, i calcio-antagonisti, gli inibitori delle prostaglandine (con i limiti d’uso nel terzo trimestre) e i beta-agonisti, oggi meno impiegati per gli effetti collaterali materni. La tocolisi è controindicata quando c’è corioamnionite, distacco, sofferenza fetale o una condizione materna che rende il prolungamento della gravidanza pericoloso.
Il terzo cardine è la neuroprotezione fetale con solfato di magnesio nelle epoche molto precoci, per ridurre l’incidenza di paralisi cerebrale. Il quarto è la profilassi antibiotica intrapartum contro lo streptococco di gruppo B quando lo stato di colonizzazione è positivo o sconosciuto. Nella pPROM lontana dal termine si adotta una condotta di attesa con antibiotici a scopo di latenza, monitoraggio dei segni di infezione e corticosteroidi, mentre in presenza di corioamnionite si procede all’espletamento del parto. La prevenzione nelle donne a rischio si basa sul progesterone vaginale nella cervice corta e nel pregresso pretermine, sul cerchiaggio nell’insufficienza cervicale e sul pessario in casi selezionati. La modalità del parto segue le indicazioni ostetriche consuete; il taglio cesareo non è di per sé indicato dalla prematurità.
Complicanze materne e fetali
Le complicanze neonatali sono direttamente correlate all’epoca gestazionale e riguardano tutti gli organi immaturi: sindrome da distress respiratorio da deficit di surfattante, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare e leucomalacia periventricolare con esiti neurologici a distanza, enterocolite necrotizzante, retinopatia del pretermine, dotto arterioso pervio, sepsi precoce, ipotermia, ipoglicemia e ittero neonatale più marcato e prolungato. Sul versante materno la principale complicanza è infettiva (corioamnionite, endometrite post-partum), a cui si aggiungono gli effetti collaterali dei tocolitici, il rischio legato alle procedure e l’impatto psicologico di un ricovero neonatale prolungato. Nel lungo periodo, un parto pretermine espone a un rischio di ricorrenza nelle gravidanze successive che va discusso già nel counseling post-natale.
Come cade il parto pretermine al concorso
Il parto pretermine è un argomento che si presta a domande precise, perché ruota intorno a soglie e indicazioni. Le forme più tipiche che abbiamo visto nelle prove sono queste. La prima è la domanda definitoria: qual è il limite di epoca gestazionale che definisce il parto pretermine, o quale fascia corrisponde al pretermine estremo. La seconda riguarda il test con il miglior valore predittivo negativo nella minaccia di parto pretermine, dove la risposta attesa è la fibronectina fetale, spesso insieme alla cervicometria transvaginale. La terza chiede lo scopo dei corticosteroidi antenatali o l’esito neonatale che riducono, oppure la finestra di epoca gestazionale in cui sono raccomandati. La quarta è la domanda sulla tocolisi: qual è il suo obiettivo reale (guadagnare tempo, non prevenire il parto) o quale condizione la controindica, con il distacco di placenta e la corioamnionite come distrattori classici. La quinta mette alla prova la neuroprotezione, chiedendo quale farmaco riduce il rischio di paralisi cerebrale nel nato molto pretermine. Meno frequenti ma possibili le domande sull’intervento preventivo corretto in una donna con cervice corta asintomatica, dove la risposta è il progesterone vaginale.
Il modo migliore per consolidare questi automatismi è esercitarsi su casi clinici che ricalcano le prove reali: nella Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni opzione, giusta o sbagliata, viene spiegata, così da capire non solo la risposta ma anche il perché dei distrattori. Per orientarti sul peso dell’ostetricia nelle diverse edizioni può esserti utile anche la nostra raccolta delle prove degli anni precedenti.
In sintesi
Il parto pretermine è il parto fra 22 e 36+6 settimane; è una sindrome a più cause, dominata dall’infiammazione intra-amniotica, dal pregresso pretermine e dalla cervice corta. La diagnosi di travaglio pretermine si fonda su contrazioni con modificazioni cervicali, oggettivate dalla cervicometria e dalla fibronectina fetale, che serve soprattutto a escludere. La gestione segue quattro principi: corticosteroidi per la maturazione polmonare, tocolisi per guadagnare tempo, solfato di magnesio per la neuroprotezione nelle epoche più precoci e profilassi antibiotica per lo streptococco B, con condotta di attesa vigile nella pPROM lontana dal termine. Le complicanze neonatali sono tanto più gravi quanto più bassa è l’epoca gestazionale, ed è per questo che ogni giorno guadagnato in utero, quando la sicurezza lo consente, ha valore. Al concorso, conoscere le soglie e le indicazioni con precisione è ciò che distingue la risposta corretta dai distrattori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.