Placenta previa: definizione, diagnosi e gestione SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La placenta previa è la causa più importante di sanguinamento indolore del terzo trimestre e uno degli argomenti di ostetricia su cui il Concorso Nazionale SSM torna con maggiore regolarità. La sua forza didattica sta nel contrasto con il distacco di placenta: due emorragie della seconda metà della gravidanza che si presentano in modo speculare e che richiedono condotte diverse. Chi prepara il concorso deve conoscere la definizione e la classificazione ecografica, i fattori di rischio (con il pregresso taglio cesareo in testa), la presentazione clinica, la regola che vieta l’esplorazione vaginale prima di aver localizzato la placenta e i principi che guidano il momento e la modalità del parto.
Che cos’è la placenta previa
La placenta previa è l’impianto della placenta nel segmento uterino inferiore, in modo tale che il suo margine raggiunga o ricopra l’orifizio uterino interno. La classificazione moderna, basata sull’ecografia transvaginale, distingue la placenta previa vera e propria, in cui il tessuto placentare copre l’orifizio uterino interno (completamente o parzialmente), dalla placenta a inserzione bassa, in cui il margine placentare si trova a meno di due centimetri dall’orifizio senza raggiungerlo. La vecchia distinzione in previa centrale, marginale e laterale è ancora citata nei testi e nei quiz, ma la terminologia attuale privilegia la misura ecografica della distanza fra margine placentare e orifizio interno.
Un concetto essenziale è quello della migrazione placentare: una placenta che appare bassa all’ecografia del secondo trimestre nella maggior parte dei casi non risulta più previa al termine, non perché si sposti davvero ma perché lo sviluppo del segmento uterino inferiore e la crescita differenziale dell’utero allontanano il margine placentare dall’orifizio. Per questo la diagnosi definitiva si pone con un’ecografia di controllo nel terzo trimestre, e una placenta bassa a 20 settimane non è ancora una placenta previa.
Fisiopatologia e fattori di rischio
La placenta si impianta nel segmento inferiore quando l’endometrio del fondo e del corpo uterino è meno favorevole all’annidamento o quando la superficie placentare è molto ampia. Questo spiega la lista dei fattori di rischio: il pregresso taglio cesareo è il più importante, con un rischio che cresce con il numero di cesarei precedenti, seguito da pregressa placenta previa, pregresse revisioni di cavità o interventi endouterini, multiparità, età materna avanzata, gravidanza multipla (per la maggiore superficie placentare), fumo, procreazione assistita e pregressa endometrite. La cicatrice uterina è anche il fattore che collega la placenta previa alla placenta accreta: quando la placenta si impianta sulla cicatrice di un cesareo, la decidua è deficitaria e i villi possono invadere il miometrio.
Il sanguinamento della placenta previa nasce dal fatto che il segmento uterino inferiore, nel terzo trimestre e in travaglio, si assottiglia e si distende, mentre la placenta, che non è elastica, si separa parzialmente dalla sede d’impianto: i seni venosi materni aperti sanguinano in vagina, perché non c’è nulla che tamponi l’emorragia. La perdita è di sangue materno, motivo per cui il feto in genere non soffre finché la madre non è emodinamicamente compromessa.
Clinica
Il sintomo cardinale è il sanguinamento vaginale indolore di sangue rosso vivo, che compare tipicamente nel terzo trimestre, spesso senza fattori scatenanti, a volte dopo un rapporto o un’esplorazione. Il primo episodio è in genere modesto e si arresta spontaneamente, ma tende a ripetersi con episodi progressivamente più abbondanti. L’utero è morbido, non dolente, con tono normale; il feto è spesso in presentazione anomala (podalica, trasversa, obliqua) o con la testa alta e non impegnata, perché la placenta occupa lo scavo pelvico e impedisce la discesa della parte presentata. Il benessere fetale è di norma conservato.
Una quota di pazienti è asintomatica e la diagnosi viene posta all’ecografia di routine, che oggi identifica la maggior parte dei casi prima di qualsiasi sanguinamento. In travaglio, le contrazioni e la dilatazione cervicale possono trasformare un sanguinamento modesto in un’emorragia massiva, e questo è il motivo per cui la placenta previa completa è un’indicazione assoluta al cesareo.
Diagnosi
La diagnosi di placenta previa è ecografica. L’ecografia transaddominale è il primo passo, ma è l’ecografia transvaginale a essere l’esame di riferimento, perché consente di misurare con precisione la distanza fra margine placentare e orifizio uterino interno; è sicura anche in presenza di sanguinamento, purché eseguita con cautela, perché la sonda non entra nel canale cervicale. La regola che ogni candidato deve ricordare è che davanti a un sanguinamento del terzo trimestre l’esplorazione vaginale digitale è controindicata finché non è stata esclusa la placenta previa: il dito che raggiunge la placenta può provocare un’emorragia catastrofica. Anche l’esame con speculum va eseguito con delicatezza e solo dopo la localizzazione ecografica.
Una volta posta la diagnosi, va valutato il rischio di placenta accreta, soprattutto nelle pazienti con pregressi cesarei e placenta anteriore sulla cicatrice: i segni ecografici sono la perdita della zona ipoecogena retroplacentare, le lacune placentari, l’assottigliamento del miometrio e l’ipervascolarizzazione al color Doppler; la risonanza magnetica può essere di aiuto nei casi dubbi o con placenta posteriore. Completano la valutazione l’emocromo, il gruppo sanguigno con prove crociate, gli esami della coagulazione e il monitoraggio cardiotocografico del feto. Nelle donne Rh negative si esegue la profilassi anti-D dopo ogni episodio di sanguinamento.
Diagnosi differenziale
La differenziale principale è con il distacco di placenta: nel distacco il sanguinamento è scuro e spesso sproporzionatamente scarso rispetto allo shock, il dolore è continuo, l’utero è ipertonico e dolente, il feto soffre e i fattori di rischio sono ipertensione, trauma e cocaina; nella placenta previa il sangue è rosso vivo, non c’è dolore, l’utero è rilassato e il feto sta bene. La vasa previa è l’altra condizione da conoscere: i vasi fetali decorrono sulle membrane davanti all’orifizio interno e, alla rottura delle membrane, sanguinano con bradicardia fetale immediata e rapido deterioramento; il sangue è fetale, e questo la distingue dalla previa. Vanno poi escluse le cause locali di sanguinamento (ectropion, cervicite, polipi, lesioni neoplastiche della cervice), la perdita ematica del travaglio con perdita del tappo mucoso e la rottura d’utero nella donna con cicatrice uterina.
Gestione per principi
La gestione della placenta previa dipende dall’entità del sanguinamento, dalla stabilità materna, dal benessere fetale e dall’epoca gestazionale. Nella paziente sintomatica il primo obiettivo è la stabilizzazione: accessi venosi, rianimazione volemica, disponibilità di emocomponenti, monitoraggio materno e fetale. Se il sanguinamento è massivo o persistente, se la madre è instabile o se il feto è in sofferenza, si procede al cesareo urgente indipendentemente dall’epoca. Se il sanguinamento si arresta e le condizioni sono stabili, si adotta una condotta di attesa in ambiente ospedaliero, con profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale nelle epoche in cui è indicata, riposo, astensione dai rapporti e pianificazione del parto.
Nella paziente asintomatica con placenta previa confermata nel terzo trimestre, il parto viene programmato con taglio cesareo in epoca pretermine tardiva o al limite del termine, in un centro attrezzato, bilanciando il rischio di un’emorragia improvvisa contro quello della prematurità. Nella placenta a inserzione bassa con margine a una distanza adeguata dall’orifizio, il parto vaginale può essere preso in considerazione. Quando c’è sospetto di accretismo, il parto va pianificato con un’équipe multidisciplinare, con la possibilità di isterectomia programmata lasciando la placenta in sede. In sala operatoria vanno previste la disponibilità di sangue e le misure per l’emorragia post-partum, perché il segmento inferiore si contrae male dopo il secondamento e l’atonia è frequente.
Complicanze materne e fetali
Le complicanze materne sono dominate dall’emorragia: sanguinamento anteparto ricorrente, emorragia intraoperatoria e post-partum per atonia del segmento inferiore, necessità di trasfusioni, coagulopatia da consumo nelle emorragie massive, isterectomia peripartum e le complicanze chirurgiche legate all’intervento su un segmento inferiore ipervascolarizzato. La placenta accreta è la complicanza più temuta e la sua frequenza aumenta con il numero di cesarei precedenti. Sul versante fetale le conseguenze sono la prematurità, spesso iatrogena, con le sue sequele, le presentazioni anomale, un modesto aumento del rischio di ritardo di crescita e di malformazioni, l’anemia fetale in caso di emorragia importante e, nelle emorragie massive con shock materno, l’ipossia e la morte perinatale. La ripetizione della placenta previa nelle gravidanze successive è più frequente e va tenuta presente nel counseling.
Come cade la placenta previa al concorso
Le domande sulla placenta previa sono fra le più prevedibili dell’ostetricia. La forma più comune è il caso clinico con una donna al terzo trimestre, spesso con pregresso cesareo, che presenta un sanguinamento rosso vivo indolore, utero rilassato e feto in buone condizioni: la domanda chiede la diagnosi più probabile o l’esame di prima scelta, e la risposta è l’ecografia transvaginale. Una seconda forma classica chiede quale manovra è controindicata, e la risposta attesa è l’esplorazione vaginale digitale prima della localizzazione ecografica della placenta. La terza è la domanda sul fattore di rischio principale, dove il pregresso taglio cesareo è la risposta corretta, con la placenta accreta come complicanza associata da conoscere. La quarta è la differenziale con il distacco, proposta come elenco di caratteristiche cliniche in cui bisogna individuare quella che appartiene alla previa (indolore) o al distacco (utero ipertonico). La quinta riguarda la modalità del parto: la placenta previa completa è indicazione assoluta al taglio cesareo, mentre l’inserzione bassa con margine sufficientemente distante può consentire il parto vaginale.
Ripassare queste formulazioni su quiz commentati è il modo più efficace per non farsi ingannare dai distrattori: nella Piattaforma Accademia le simulazioni commentate ricostruiscono i casi clinici di ostetricia con le spiegazioni di ogni opzione, e per capire il peso della materia nelle diverse edizioni puoi consultare le prove degli anni precedenti.
In sintesi
La placenta previa è l’impianto placentare nel segmento uterino inferiore con il margine che raggiunge o copre l’orifizio uterino interno; si diagnostica con l’ecografia transvaginale nel terzo trimestre, perché la placenta bassa del secondo trimestre nella maggior parte dei casi “migra”. Il fattore di rischio principale è il pregresso taglio cesareo, che aumenta anche il rischio di placenta accreta. Il quadro tipico è un sanguinamento rosso vivo, indolore, con utero rilassato e feto in buone condizioni, all’opposto del distacco di placenta. L’esplorazione vaginale è vietata finché la placenta non è stata localizzata. La gestione è conservativa se madre e feto sono stabili, con cesareo urgente in caso di emorragia importante o sofferenza fetale e cesareo programmato nella previa completa. Le complicanze sono soprattutto emorragiche per la madre e legate alla prematurità per il feto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.