Onda Q all’ECG: fisiologica o patologica
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’onda Q è una delle deflessioni più piccole dell’elettrocardiogramma e, allo stesso tempo, una delle più ricche di significato. Una piccola q settale nelle derivazioni laterali è del tutto normale; un’onda Q larga e profonda in un gruppo di derivazioni contigue è invece il segno classico di un infarto miocardico pregresso o in evoluzione. Fra questi due estremi c’è un ampio territorio di diagnosi differenziale che il Concorso SSM ama esplorare: cardiomiopatia ipertrofica, pre-eccitazione, blocco di branca sinistra, embolia polmonare, errori di posizionamento degli elettrodi. In questo articolo vediamo come ragionare, passo per passo.
Che cos’è l’onda Q
Nel complesso QRS, per convenzione, si chiama onda Q la prima deflessione negativa che precede un’onda R positiva. Se il complesso è interamente negativo, senza alcuna onda R, si parla di complesso QS. Le lettere minuscole e maiuscole indicano per consuetudine l’ampiezza relativa: una “q” è piccola, una “Q” è ampia. L’onda Q rappresenta un vettore di depolarizzazione che, in quella derivazione, si allontana dall’elettrodo esplorante.
Per interpretarla correttamente bisogna ricordare la sequenza di attivazione ventricolare. La prima parte del miocardio ventricolare a depolarizzarsi è il setto interventricolare, che si attiva da sinistra verso destra perché la branca sinistra lo raggiunge per prima. Questo vettore iniziale, piccolo e breve, si dirige verso destra e in avanti: le derivazioni che guardano il ventricolo sinistro dal lato laterale, come DI, aVL, V5 e V6, lo vedono allontanarsi e registrano una piccola q. È la cosiddetta q settale, fisiologica. Un ripasso della sequenza normale si trova nella guida su come leggere un ECG.
Onda Q fisiologica
Le onde q fisiologiche hanno alcune caratteristiche costanti: sono strette, di durata inferiore a circa 0,03 secondi (meno di un quadratino piccolo), poco profonde, e compaiono nelle derivazioni laterali (DI, aVL, V5, V6) e talvolta in quelle inferiori. Esistono poi situazioni in cui un’onda Q anche evidente è normale. In aVR la Q profonda o il complesso QS sono la norma, perché questa derivazione guarda il cuore “dall’alto a destra” e vede allontanarsi quasi tutta la depolarizzazione. In V1 un complesso QS può essere una variante normale. In DIII una Q isolata è frequente e spesso varia con la respirazione, riducendosi o scomparendo in inspirazione profonda: una Q isolata in DIII, senza corrispettivo in DII e aVF, non basta per parlare di necrosi inferiore.
Anche l’assenza della q settale può avere un significato: nel blocco di branca sinistra il setto si attiva da destra verso sinistra, per cui le piccole q in DI, aVL, V5 e V6 scompaiono. Questo è un dettaglio che ritorna spesso nei quiz.
Onda Q patologica: criteri
Un’onda Q diventa patologica quando è troppo larga, troppo profonda o presente in derivazioni dove normalmente non dovrebbe esserci. Il criterio classico dei manuali considera patologica un’onda Q di durata pari o superiore a 0,04 secondi (un quadratino piccolo) oppure di profondità pari o superiore a circa un quarto dell’onda R che segue. Le definizioni universali dell’infarto miocardico usano criteri più dettagliati: nelle derivazioni V2-V3 qualsiasi onda Q di durata superiore a 0,02 secondi o un complesso QS; nelle altre derivazioni un’onda Q di almeno 0,03 secondi e profonda almeno 1 mm (0,1 mV), o un complesso QS, in almeno due derivazioni contigue dello stesso territorio.
La parola chiave è “contigue”. Le derivazioni si raggruppano per territori: inferiore (DII, DIII, aVF), laterale alto (DI, aVL), laterale basso (V5, V6), settale (V1, V2) e anteriore (V3, V4). Un’onda Q patologica isolata in una sola derivazione ha un valore limitato; la stessa alterazione in due o più derivazioni dello stesso territorio orienta verso una necrosi in quella sede e, con buona approssimazione, verso l’arteria responsabile: inferiore per la coronaria destra o, meno spesso, la circonflessa; anteriore e settale per la discendente anteriore; laterale per la circonflessa o i rami diagonali.
Onda Q e necrosi miocardica
Il significato fisiopatologico dell’onda Q di necrosi è intuitivo se si pensa al miocardio morto come a una “finestra elettrica”. Il tessuto necrotico non si depolarizza; l’elettrodo posto sopra l’area infartuata registra, attraverso di essa, l’attività della parete opposta, i cui vettori si allontanano dall’elettrodo. Il risultato è una deflessione iniziale negativa, cioè un’onda Q, o un complesso QS se l’intera parete è coinvolta.
Nell’evoluzione dell’infarto con sopraslivellamento del tratto ST la sequenza classica è la seguente: onde T iperacute nei primissimi minuti, poi il sopraslivellamento del tratto ST, quindi la comparsa di onde Q patologiche nel giro di ore, la progressiva normalizzazione del tratto ST e l’inversione dell’onda T. Le onde Q in genere persistono a lungo e costituiscono la “cicatrice elettrica” dell’infarto, anche se in una parte dei pazienti possono ridursi o scomparire nel tempo. Un sopraslivellamento del tratto ST che persiste settimane dopo l’infarto, associato a onde Q, deve far pensare a un aneurisma ventricolare.
Un tempo si distingueva fra infarto “Q” (considerato transmurale) e “non Q” (considerato subendocardico). Oggi questa distinzione non è più usata nella gestione acuta, perché la correlazione con l’estensione transmurale è imperfetta e perché le decisioni terapeutiche si basano sulla distinzione fra STEMI e NSTEMI nel contesto della sindrome coronarica acuta. La diagnosi di infarto acuto, inoltre, richiede l’aumento e/o la diminuzione della troponina in un contesto clinico di ischemia: la sola presenza di onde Q può indicare un infarto pregresso, ma non dice quando è avvenuto.
Da ricordare anche l’infarto della parete posteriore (infero-basale): nessuna derivazione standard la guarda direttamente, per cui le onde Q compaiono “a specchio” in V1-V2 come onde R alte e larghe, con sottoslivellamento del tratto ST. Le derivazioni posteriori V7-V9 permettono di vedere le Q direttamente.
Diagnosi differenziale delle onde Q patologiche
Non tutte le onde Q patologiche sono segno di infarto, e questo è il cuore delle domande più insidiose. La cardiomiopatia ipertrofica produce onde Q profonde e strette (“a pugnale”) nelle derivazioni inferiori e laterali, espressione del setto ipertrofico: in un giovane con soffio sistolico e onde Q senza storia di ischemia bisogna pensarci. Nella sindrome di Wolff-Parkinson-White l’onda delta negativa può simulare un’onda Q (pseudo-infarto), in genere nelle derivazioni inferiori. Nel blocco di branca sinistra compaiono complessi QS nelle precordiali destre, e la diagnosi di infarto richiede criteri specifici.
Altre cause sono l’ipertrofia ventricolare sinistra, con scarsa progressione dell’onda R e complessi QS in V1-V3, le cardiomiopatie dilatative e infiltrative come l’amiloidosi, le miocarditi, l’enfisema polmonare con cuore verticalizzato, lo pneumotorace sinistro, le cardiopatie congenite e la destrocardia. Nell’embolia polmonare acuta il sovraccarico ventricolare destro può dare il quadro S1Q3T3 (onda S in DI, onda Q e onda T negativa in DIII), un segno classico ma poco sensibile e poco specifico. Infine, un banale errore di posizionamento degli elettrodi precordiali, posizionati troppo in alto, può generare onde Q o una scarsa progressione della R. Quando l’ECG non torna con la clinica, l’ecocardiogramma aiuta a distinguere una necrosi con acinesia regionale da un’ipertrofia o da una cardiomiopatia.
Implicazioni cliniche e terapeutiche
Un’onda Q patologica non è una diagnosi da trattare, ma un segno da interpretare. Se il paziente ha dolore toracico in atto, sopraslivellamento del tratto ST e onde Q nuove, il quadro è quello di un infarto in evoluzione e il percorso è quello della riperfusione urgente secondo i protocolli dello STEMI: la presenza delle onde Q non controindica la riperfusione se i sintomi sono recenti. Se invece le onde Q sono un reperto occasionale in un paziente asintomatico, il ragionamento è diverso: confronto con ECG precedenti, anamnesi di eventi coronarici, valutazione con ecocardiogramma della cinesi regionale e della funzione ventricolare, ed eventualmente test di imaging funzionale o coronarografia secondo la probabilità clinica. Il paziente con infarto pregresso rientra nella prevenzione secondaria, con antiaggreganti, statine, beta-bloccanti e controllo dei fattori di rischio.
Fra le complicanze legate a un’estesa necrosi con onde Q ci sono la disfunzione ventricolare sinistra, lo scompenso, le aritmie ventricolari da cicatrice e l’aneurisma del ventricolo sinistro con rischio di trombosi murale.
Come cade l’onda Q al concorso
L’onda Q viene chiesta ai quiz in forma di definizione, di criteri e soprattutto di diagnosi differenziale. Le domande tipiche riguardano la durata minima per considerarla patologica, le derivazioni in cui una Q è normale, l’arteria responsabile di onde Q in un certo territorio, il significato delle onde R alte in V1-V2, le cause di onde Q non ischemiche.
Gli errori più frequenti sono cinque. Il primo è considerare patologica qualsiasi Q, dimenticando la q settale in DI, aVL, V5-V6 e le Q normali in aVR e talvolta in DIII e V1. Il secondo è diagnosticare un infarto inferiore da una Q isolata in DIII. Il terzo è pensare che le onde Q indichino sempre un infarto vecchio, mentre possono comparire già nelle prime ore. Il quarto è dimenticare le cause non ischemiche, in particolare cardiomiopatia ipertrofica, WPW e blocco di branca sinistra. Il quinto è confondere il blocco di branca destra, che non maschera le onde Q di necrosi, con il sinistro, che invece le rende difficili da interpretare. Per allenarti a leggere tracciati e distrattori, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con spiegazioni per ogni risposta.
In sintesi
L’onda Q è la prima deflessione negativa del QRS. È fisiologica quando è piccola e stretta nelle derivazioni laterali (q settale) o in aVR, talvolta in DIII e V1. È patologica quando è larga almeno 0,04 secondi o profonda circa un quarto della R, secondo i criteri classici, o quando soddisfa i criteri delle definizioni universali in due derivazioni contigue. La causa principale è la necrosi miocardica, che le fa comparire nelle ore successive all’infarto e le lascia come cicatrice elettrica, ma nella diagnosi differenziale rientrano cardiomiopatia ipertrofica, WPW, blocco di branca sinistra, ipertrofia ventricolare, embolia polmonare ed errori tecnici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.