Volvolo del sigma, del cieco e del tenue per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il volvolo è la torsione di un segmento intestinale attorno all’asse del proprio mesentere, con occlusione del lume e, nei casi avanzati, strangolamento dei vasi che lo irrorano. È una delle cause di occlusione intestinale “a circolo chiuso” che il chirurgo teme di più, perché evolve rapidamente verso l’ischemia, la necrosi e la perforazione. Al Concorso Nazionale SSM il volvolo compare in due contesti principali: il volvolo del sigma dell’anziano stitico, con la sua immagine radiologica caratteristica e la sua terapia endoscopica, e il volvolo del tenue da malrotazione nel neonato con vomito biliare. In questa scheda ripercorriamo le varie forme, la fisiopatologia, la clinica, la diagnosi e i principi di trattamento come sono esposti nei manuali di chirurgia.
Che cos’è il volvolo
Il volvolo è la rotazione di un’ansa intestinale, insieme al suo mesentere, attorno a un asse: l’ansa si attorciglia su sé stessa e il lume viene chiuso in due punti, all’ingresso e all’uscita del segmento torto, realizzando un’occlusione a circolo chiuso. Nel mesentere ruotato vengono compressi anche i vasi, dapprima le vene, poi le arterie, e l’ansa va incontro a ischemia. Le sedi principali sono il colon sigmoideo, che rappresenta la grande maggioranza dei volvoli dell’adulto nei paesi occidentali, il cieco (volvolo ciecale, con la variante “a bascula” in cui il cieco si ripiega in avanti senza vera torsione), il tenue, con il volvolo su malrotazione intestinale del neonato e quello secondario ad aderenze o a diverticolo di Meckel nell’adulto, e più raramente il colon trasverso, la flessura splenica e lo stomaco (volvolo gastrico, spesso associato a ernia paraesofagea). Il volvolo del sigma è più frequente nei paesi in cui la dieta è ricca di fibre e il colon è lungo, ma in Italia interessa soprattutto l’anziano istituzionalizzato, stitico, con patologie neurologiche o psichiatriche e uso di farmaci che rallentano la motilità.
Anatomia e fisiopatologia
Perché un segmento intestinale possa ruotare servono due condizioni: un’ansa lunga e mobile, e un mesentere con una base stretta rispetto alla lunghezza dell’ansa. Il sigma dell’anziano stitico, dilatato e allungato dal carico fecale cronico (dolicosigma), con un mesosigma che si è accorciato alla base per fenomeni cicatriziali, è il modello perfetto. Il cieco ruota quando è anormalmente mobile per un difetto di fissazione al retroperitoneo, una variante anatomica presente in una minoranza della popolazione. Nel neonato la malrotazione intestinale, cioè l’arresto della normale rotazione dell’intestino medio durante lo sviluppo embrionale, lascia tutto il tenue appeso a un peduncolo mesenterico strettissimo attorno all’arteria mesenterica superiore: la torsione di questo peduncolo (volvolo del mesentere) può infartuare l’intero intestino medio in poche ore, ed è per questo la più drammatica delle occlusioni neonatali.
Una volta avvenuta la torsione, l’ansa chiusa si distende per l’accumulo di gas e secrezioni che non possono uscire; la pressione endoluminale cresce, il ritorno venoso viene bloccato prima dell’afflusso arterioso, l’ansa si fa edematosa, emorragica e infine necrotica. La perforazione avviene nel punto in cui la tensione parietale è massima, cioè dove il diametro è maggiore secondo la legge di Laplace: nel volvolo del sigma può perforarsi il sigma stesso, ma se la valvola ileocecale è continente e il colon a monte si distende, il cieco è a rischio. Al quadro occlusivo si sommano quindi il sequestro di liquidi, la traslocazione batterica e, con la necrosi, la peritonite e la sepsi.
Clinica
Il volvolo del sigma si presenta con la triade dell’occlusione bassa: dolore addominale, distensione e chiusura dell’alvo a feci e gas. La distensione è spesso enorme e asimmetrica, il vomito è tardivo perché l’ostruzione è distale, e il dolore può essere sorprendentemente modesto nelle fasi iniziali, con un decorso subacuto di uno-due giorni nell’anziano; in una parte dei pazienti l’anamnesi rivela episodi precedenti risoltisi spontaneamente. La comparsa di dolore intenso e continuo, febbre, tachicardia, contrattura di difesa e segni di irritazione peritoneale indica lo strangolamento e cambia radicalmente la condotta. Il volvolo ciecale colpisce pazienti più giovani, ha un esordio più acuto con dolore colico e vomito precoce, e si presenta come un’occlusione del tenue perché l’ostacolo è a livello dell’ileo terminale. Il volvolo del tenue dell’adulto dà un quadro di occlusione alta con dolore violento sproporzionato rispetto ai reperti. Nel neonato con malrotazione il segno cardine è il vomito biliare nelle prime settimane di vita, che va considerato un’emergenza chirurgica fino a prova contraria: seguono distensione, sangue nelle feci, letargia e shock quando l’intestino è già ischemico. Il volvolo gastrico si manifesta con la triade di Borchardt: dolore epigastrico intenso, conati improduttivi e impossibilità di posizionare il sondino nasogastrico.
Diagnosi
La diagnosi del volvolo del sigma inizia con la radiografia diretta dell’addome, che mostra l’immagine classica dell’ansa sigmoidea enormemente dilatata, priva di austrature, che dalla pelvi risale verso il quadrante superiore destro o l’ipocondrio: è il segno del “chicco di caffè” (coffee bean) o dell'”ansa a omega”, in cui le due pareti dell’ansa accollate formano la linea centrale del chicco. Nel volvolo ciecale la radiografia mostra un’unica ansa dilatata con austrature spostata nel quadrante superiore sinistro o nell’epigastrio, con distensione del tenue a monte e colon a valle vuoto. La TC dell’addome con mezzo di contrasto è oggi l’esame di riferimento: conferma la sede, mostra il segno del “vortice” (whirl sign) dato dalla torsione dei vasi mesenterici e delle anse attorno all’asse, e soprattutto valuta la vitalità della parete attraverso l’impregnazione, l’ispessimento, la pneumatosi e la presenza di gas nel sistema portale, oltre a escludere una perforazione. Nel neonato la diagnosi di malrotazione si fa con lo studio contrastografico del tratto digerente superiore, che mostra la posizione anomala del legamento di Treitz e l’aspetto “a cavatappi” del duodeno nel volvolo, integrato dall’ecografia che rileva l’inversione dei rapporti tra arteria e vena mesenterica superiore. Il laboratorio (emocromo, elettroliti, lattati, emogasanalisi) misura la disidratazione e cerca i segni dell’ischemia, ma lattati normali non la escludono.
Diagnosi differenziale
Il volvolo va distinto dalle altre cause di occlusione intestinale e di distensione colica. La neoplasia stenosante del sigma e del retto è la principale causa di occlusione del colon sinistro nell’adulto e ha un esordio più graduale con alterazioni dell’alvo e sanguinamento; la diverticolite stenosante dà un quadro simile con febbre e dolore in fossa iliaca sinistra; la pseudo-ostruzione colica acuta (sindrome di Ogilvie) dilata tutto il colon senza torsione, nell’anziano allettato, e va riconosciuta perché il trattamento è medico ed endoscopico e non chirurgico; il fecaloma si diagnostica con l’esplorazione rettale; il megacolon tossico delle malattie infiammatorie si accompagna a colite grave; l’ileo paralitico ha silenzio peristaltico e distensione diffusa senza punto di transizione. Nel neonato con vomito biliare la differenziale comprende l’atresia duodenale e digiunale, la malattia di Hirschsprung, l’ileo da meconio e la sepsi; nel lattante più grande la principale alternativa è l’invaginazione intestinale. Il volvolo del tenue dell’adulto va separato dall’ischemia mesenterica embolica o trombotica, che ha un profilo di rischio cardiovascolare diverso e non dà occlusione a circolo chiuso.
Trattamento
Il trattamento del volvolo del sigma dipende dalla presenza o meno di segni di strangolamento. In assenza di peritonite, la prima scelta è la detorsione endoscopica: la rettosigmoidoscopia flessibile o rigida raggiunge il punto di torsione, lo supera con delicatezza e permette la decompressione del colon con fuoriuscita abbondante di gas e feci; si valuta al contempo la mucosa, e se appare ischemica o necrotica si passa immediatamente alla chirurgia. Dopo la detorsione si lascia in sede per qualche giorno una sonda rettale per mantenere la decompressione. La detorsione endoscopica, però, risolve l’episodio ma non la causa anatomica, e la recidiva è molto frequente; per questo la regola è programmare, durante lo stesso ricovero e dopo aver preparato il paziente, la resezione elettiva del sigma con anastomosi, che elimina l’ansa ridondante. Nel paziente con peritonite, segni di ischemia o fallimento della detorsione l’intervento è urgente: laparotomia, resezione del sigma necrotico e, a seconda delle condizioni generali e della contaminazione, anastomosi primaria oppure colostomia terminale con chiusura del moncone rettale (intervento di Hartmann). La sola detorsione chirurgica senza resezione, o la sigmoidopessi, hanno un ruolo marginale per l’elevata recidiva. La rianimazione con liquidi, la correzione degli elettroliti, il sondino nasogastrico e gli antibiotici in presenza di ischemia sono le misure di supporto comuni.
Nel volvolo ciecale la detorsione endoscopica non è praticabile e l’indicazione è chirurgica in tutti i casi: la resezione ileocecale o l’emicolectomia destra con anastomosi ileocolica è la procedura di scelta, perché la sola detorsione con cecopessi o cecostomia ha maggiori recidive e complicanze, e resta riservata a pazienti molto fragili. Nel volvolo del tenue l’intervento è sempre urgente, con detorsione, valutazione della vitalità e resezione dei tratti non vitali. Nel neonato con malrotazione e volvolo si esegue in emergenza l’intervento di Ladd: detorsione in senso antiorario, sezione delle briglie di Ladd che comprimono il duodeno, allargamento della base mesenterica, appendicectomia e posizionamento dell’intestino in “non rotazione” con il tenue a destra e il colon a sinistra. Il volvolo gastrico richiede la decompressione, la detorsione e la gastropessi, con riparazione dell’ernia iatale quando presente.
Complicanze
Le complicanze del volvolo derivano dalla sua natura di occlusione a circolo chiuso: strangolamento con necrosi dell’ansa, perforazione del sigma o del cieco, peritonite fecale, sepsi e shock settico, disidratazione e insufficienza renale acuta, squilibri elettrolitici. Nel neonato la necrosi dell’intero intestino medio comporta la sindrome dell’intestino corto con dipendenza dalla nutrizione parenterale, o la morte. Le complicanze del trattamento comprendono la perforazione durante la detorsione endoscopica, la recidiva quando non si esegue la resezione, la deiscenza dell’anastomosi e le complicanze della stomia. La mortalità del volvolo del sigma resta elevata nei pazienti che arrivano già con necrosi, ed è la ragione per cui la diagnosi radiologica rapida e la scelta corretta tra endoscopia e chirurgia hanno un peso così rilevante nelle domande d’esame.
Come cade il volvolo al concorso
Nelle prove SSM il volvolo compare in forme ricorrenti. La prima è il riconoscimento radiologico: viene descritta o mostrata una radiografia dell’addome con un’ansa colica enormemente distesa che risale dalla pelvi verso l’ipocondrio destro, e si chiede la diagnosi (volvolo del sigma) o il nome del segno (chicco di caffè); una variante chiede il segno TC caratteristico (vortice). La seconda è la condotta: un anziano stitico con volvolo del sigma senza segni di peritonite, per cui la risposta corretta è la detorsione endoscopica seguita da resezione elettiva, con i distrattori “laparotomia immediata” e “sola osservazione”. La terza è il volvolo ciecale, per cui si chiede il trattamento (emicolectomia destra o resezione ileocecale) o la differenza rispetto al sigma (la detorsione endoscopica non è indicata). La quarta è il neonato con vomito biliare, in cui bisogna riconoscere il volvolo da malrotazione, l’esame diagnostico o l’intervento di Ladd. La quinta riguarda i fattori di rischio del volvolo del sigma: età avanzata, stipsi cronica, dolicosigma, istituzionalizzazione e patologie neuropsichiatriche. Conoscere come funzionano le scelte SSM aiuta a dare il giusto peso alla chirurgia nella preparazione, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi di occlusione colica in cui la scelta tra endoscopia e sala operatoria va motivata passo per passo.
In sintesi
Il volvolo è la torsione di un’ansa intestinale attorno all’asse del proprio mesentere, che produce un’occlusione a circolo chiuso con rapido rischio di ischemia e perforazione. Le sedi principali sono il sigma nell’anziano stitico con dolicosigma, il cieco per difetto di fissazione, e il tenue nel neonato con malrotazione, che si presenta con vomito biliare. La radiografia mostra il chicco di caffè nel volvolo del sigma, la TC il segno del vortice e lo stato della parete. Nel volvolo del sigma senza peritonite la prima scelta è la detorsione endoscopica seguita dalla resezione elettiva per prevenire la recidiva; con peritonite o necrosi si opera in urgenza con resezione e anastomosi o intervento di Hartmann. Il volvolo ciecale e quello del tenue si trattano sempre chirurgicamente, il volvolo neonatale con l’intervento di Ladd in emergenza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.