Ipotermia: stadi, onda di Osborn e terapia per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ipotermia è la condizione in cui la temperatura corporea centrale scende sotto i 35 °C, e rappresenta un capitolo classico della medicina d’urgenza che il candidato al Concorso Nazionale SSM incontra sia nei quesiti di fisiopatologia sia nei casi clinici di pronto soccorso. Non riguarda soltanto l’alpinista sorpreso dalla tormenta: nella pratica quotidiana i pazienti ipotermici sono più spesso anziani soli in case fredde, persone senza fissa dimora, intossicati da alcol o farmaci, vittime di traumi e pazienti con malattie endocrine. In questo articolo ripercorriamo definizione, meccanismi, stadiazione, ECG, differenziale, principi di trattamento e le domande tipiche del concorso.

Che cos’è l’ipotermia

Si definisce ipotermia accidentale la riduzione involontaria della temperatura centrale al di sotto dei 35 °C, in contrapposizione all’ipotermia terapeutica indotta in modo controllato, per esempio dopo un arresto cardiaco. La classificazione tradizionale distingue un’ipotermia lieve, fra 35 e 32 °C, una moderata, fra 32 e 28 °C, e una grave, sotto i 28 °C; alcuni autori aggiungono uno stadio profondo sotto i 24 °C. Poiché sul campo la temperatura centrale non è sempre misurabile, è utile anche la stadiazione clinica svizzera, che si basa sullo stato di coscienza e sulla presenza dei brividi: paziente cosciente con brividi (stadio I), coscienza alterata senza brividi (stadio II), incosciente con segni vitali presenti (stadio III), assenza di segni vitali (stadio IV).

Si distingue inoltre un’ipotermia primaria, dovuta all’esposizione al freddo in un soggetto con termoregolazione integra ma sopraffatta, da un’ipotermia secondaria, in cui una malattia o un farmaco compromettono la produzione o la conservazione del calore anche a temperature ambientali moderate. Questa seconda situazione è la più frequente in ospedale e la più insidiosa, perché il freddo ambientale non è evidente.

Cause e fisiopatologia

Il calore si perde per irraggiamento, conduzione, convezione ed evaporazione; l’immersione in acqua fredda accelera enormemente la perdita per conduzione, e il vento quella per convezione. Le cause di ipotermia si raggruppano in tre categorie: aumento delle perdite (esposizione ambientale, immersione, ustioni estese, dermatiti esfoliative, vasodilatazione da alcol o farmaci), ridotta produzione di calore (età estreme, malnutrizione, ipotiroidismo fino al coma mixedematoso, insufficienza surrenalica, ipopituitarismo, ipoglicemia, immobilità) e alterata termoregolazione (lesioni ipotalamiche, ictus, trauma cranico e midollare, sepsi, intossicazioni da sedativi, oppioidi, antipsicotici). L’alcol merita una menzione a parte perché combina vasodilatazione, ridotta percezione del freddo, comportamenti a rischio e inibizione dei brividi.

La risposta iniziale al freddo è la vasocostrizione cutanea, che riduce le perdite, e il brivido, che aumenta la produzione di calore ma consuma glucosio e ossigeno. Sotto i 32 °C circa il brivido si esaurisce e la temperatura precipita. Il freddo rallenta tutte le reazioni enzimatiche: il consumo di ossigeno cala di circa il 6% per ogni grado perso, e questo spiega sia la tolleranza del cervello all’ipossia, che permette recuperi sorprendenti dopo arresti prolungati, sia la depressione progressiva di tutte le funzioni. Il rene produce una diuresi da freddo per la vasocostrizione periferica che aumenta il volume centrale, con conseguente ipovolemia; l’emoconcentrazione aumenta la viscosità del sangue; la coagulazione e la funzione piastrinica sono inibite, con una coagulopatia che i test di laboratorio eseguiti a 37 °C non rilevano.

Quadro clinico

Nell’ipotermia lieve il paziente è cosciente, ha brividi intensi, tachicardia, tachipnea, ipertensione e vasocostrizione, con disartria, atassia e capacità di giudizio ridotta; la diuresi da freddo è già presente. Nell’ipotermia moderata scompaiono i brividi, compaiono bradicardia, ipotensione, respiro lento e superficiale, pupille midriatiche e poco reattive, rigidità muscolare, confusione e sonnolenza fino allo stupor. Un fenomeno tipico è lo spogliamento paradosso, in cui il paziente confuso si toglie i vestiti per una sensazione di caldo dovuta alla vasodilatazione terminale. Nell’ipotermia grave il paziente è in coma, areflessico, con polso e respiro difficilmente apprezzabili, e può sembrare morto: la regola “nessuno è morto finché non è caldo e morto” nasce da qui.

Il cuore è l’organo che decide la prognosi. Con il calare della temperatura si succedono bradicardia sinusale, fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare, e sotto i 28 °C fibrillazione ventricolare e asistolia. Il miocardio freddo è irritabile, e manovre brusche, come la mobilizzazione o l’intubazione, possono scatenare aritmie maligne; per questo il paziente va trattato con delicatezza.

Diagnosi

La diagnosi richiede la misurazione della temperatura centrale con un termometro capace di leggere valori bassi, per via esofagea, che è la più affidabile nel paziente intubato, rettale, vescicale o timpanica con sonda dedicata; i termometri ordinari non scendono abbastanza. L’ECG è l’esame che il concorso ama di più: oltre alla bradicardia e all’allungamento di PR, QRS e QT, il reperto caratteristico è l’onda J di Osborn, una deflessione positiva alla giunzione fra QRS e tratto ST, più evidente nelle derivazioni inferiori e laterali, la cui ampiezza cresce con il calare della temperatura. Non è del tutto specifica, ma nel contesto giusto è un indizio quasi patognomonico; chi vuole ripassare la lettura del tracciato può partire da come leggere un ECG. Frequente anche l’artefatto da tremore muscolare che simula un flutter.

Gli esami di laboratorio devono orientare alla ricerca delle cause e delle complicanze: glicemia, che può essere bassa per esaurimento o alta per resistenza all’insulina, elettroliti con attenzione al potassio, il cui valore molto elevato è un indicatore di morte cellulare e un fattore prognostico negativo, emocromo con ematocrito aumentato per emoconcentrazione, funzione renale, creatinchinasi, coagulazione, TSH e cortisolo se il contesto lo suggerisce, esami tossicologici e alcolemia. L’emogasanalisi, di cui si discute se correggere o meno i valori per la temperatura, mostra spesso un’acidosi mista; un ripasso sull’emogasanalisi aiuta a interpretarla. Si aggiungono radiografia del torace, per la frequente polmonite da aspirazione, e la ricerca di traumi associati.

Diagnosi differenziale

L’ipotermia va distinta dalle altre cause di coma con bradicardia e ipotensione, ma il problema più frequente è riconoscere la causa sottostante: un anziano ipotermico in casa può avere una sepsi, un ictus, un’ipoglicemia, un’intossicazione o un coma mixedematoso, e l’ipotermia è solo l’epifenomeno. Il coma mixedematoso, in particolare, si presenta con ipotermia, bradicardia, ipoventilazione, iponatriemia e storia di malattia tiroidea, e richiede un trattamento specifico. La morte apparente è la differenziale più drammatica: il paziente in ipotermia grave, con rigidità, midriasi e polso non apprezzabile, va rianimato e riscaldato prima di dichiarare il decesso, a meno di lesioni incompatibili con la vita, di torace congelato non comprimibile o di un potassio estremamente elevato, che indica un arresto avvenuto prima del raffreddamento.

Fra le lesioni locali da freddo vanno ricordati i congelamenti, che possono coesistere ma sono un problema diverso, e all’estremo opposto dello spettro termico il colpo di calore, che le commissioni propongono spesso in parallelo per verificare la padronanza della termoregolazione.

Terapia

La gestione segue la stadiazione. In tutti i casi si allontana il paziente dal freddo, si rimuovono gli indumenti bagnati, si isola con coperte e si maneggia con delicatezza per non innescare aritmie; ossigeno, monitoraggio e accesso venoso completano le misure iniziali. Nell’ipotermia lieve è sufficiente il riscaldamento esterno passivo, con coperte in ambiente caldo, perché il paziente che ha ancora i brividi produce calore da solo. Nell’ipotermia moderata si ricorre al riscaldamento esterno attivo con coperte ad aria calda forzata e fonti di calore applicate al tronco, non alle estremità, per limitare il ritorno di sangue freddo e acido dalla periferia, il cosiddetto afterdrop, e il collasso da riscaldamento legato alla vasodilatazione. Le infusioni endovenose devono essere riscaldate.

Nell’ipotermia grave, e in ogni paziente con instabilità emodinamica o in arresto cardiaco, si passa al riscaldamento interno attivo: fluidi caldi, ossigeno umidificato e riscaldato, lavaggi delle cavità, e soprattutto il riscaldamento extracorporeo con ossigenazione a membrana extracorporea o circolazione extracorporea, che è il metodo più rapido ed efficace e consente di sostenere il circolo durante l’arresto. Le manovre rianimatorie nel paziente ipotermico hanno regole particolari: la ricerca del polso va prolungata, le compressioni si eseguono come di consueto, mentre la defibrillazione e i farmaci hanno scarsa efficacia sotto i 30 °C, per cui, secondo le linee guida di rianimazione, si limitano i tentativi di defibrillazione e si sospendono o si diradano i farmaci finché la temperatura non risale. La rianimazione va proseguita a lungo, fino al riscaldamento, prima di dichiarare la morte. Si correggono l’ipoglicemia, si trattano le cause secondarie, e nel sospetto di coma mixedematoso o insufficienza surrenalica si somministrano gli ormoni sostitutivi con copertura steroidea.

Complicanze

Le complicanze dell’ipotermia e del suo trattamento comprendono le aritmie ventricolari, l’afterdrop e l’ipotensione da riscaldamento, l’edema polmonare, la polmonite da aspirazione e le altre infezioni favorite dalla depressione immunitaria, l’insufficienza renale acuta da ipovolemia e rabdomiolisi, la pancreatite, la coagulopatia e la coagulazione intravascolare disseminata, l’iperkaliemia da lisi cellulare, la sindrome compartimentale e i danni da congelamento delle estremità. Nel riscaldamento rapido può manifestarsi anche l’iperkaliemia da rilascio e l’ipokaliemia per rientro cellulare del potassio, che vanno monitorate.

Gli errori tipici, nei quiz e nella pratica, sono usare un termometro che non legge sotto i 34 °C e sottostimare la gravità, riscaldare in modo aggressivo le estremità, trattare l’iperglicemia con insulina prima del riscaldamento, insistere con farmaci e scariche in un cuore troppo freddo per rispondere, e dichiarare la morte senza aver riscaldato il paziente.

Come cade l’ipotermia al concorso

Al Concorso SSM l’ipotermia si presenta in poche forme ricorrenti, che è bene avere già viste:

L’ECG: la domanda più frequente chiede quale reperto elettrocardiografico è caratteristico dell’ipotermia, e la risposta è l’onda J di Osborn; i distrattori propongono onde delta, onde U o sopraslivellamento del tratto ST.
La stadiazione: dato un valore di temperatura, classificare l’ipotermia come lieve, moderata o grave, oppure indicare sotto quale soglia scompaiono i brividi.
Il trattamento appropriato: per un paziente con ipotermia grave e instabilità emodinamica, quale metodo di riscaldamento scegliere (interno attivo, idealmente extracorporeo) e perché non riscaldare le estremità.
La rianimazione: quando è lecito dichiarare la morte in un paziente ipotermico in arresto, con la risposta che richiama il principio del riscaldamento preliminare e le eccezioni.
Le cause secondarie: un anziano ipotermico con bradicardia, iponatriemia e cute secca orienta al coma mixedematoso; un paziente con vasodilatazione e alterazione della coscienza all’intossicazione alcolica.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la spiegazione di ogni risposta, e sono un buon modo per fissare le soglie di temperatura e le regole della rianimazione nel paziente freddo.

In sintesi

L’ipotermia è la caduta della temperatura centrale sotto i 35 °C, classificata in lieve, moderata e grave e stadiata clinicamente in base a brividi, coscienza e segni vitali. Le cause vanno dall’esposizione ambientale alle malattie endocrine, alle intossicazioni e alla sepsi. Il quadro evolve dai brividi con tachicardia al coma con bradicardia, e l’ECG mostra l’onda J di Osborn. La diagnosi richiede un termometro per basse temperature e la ricerca delle cause secondarie. La terapia va dal riscaldamento passivo a quello interno attivo ed extracorporeo, con manipolazione delicata, riscaldamento del tronco e regole particolari per la rianimazione. Nessun paziente ipotermico è morto finché non è stato riscaldato.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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