Carcinoma endometriale: rischio, diagnosi, stadi, terapia
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma endometriale è il tumore ginecologico più frequente nei paesi occidentali e, per fortuna, uno di quelli con la prognosi complessivamente migliore, perché nella maggioranza dei casi si annuncia presto con un sintomo che nessuna donna trascura a lungo: il sanguinamento in postmenopausa. Al concorso di specializzazione l’argomento compare in ginecologia, oncologia, endocrinologia e anatomia patologica, con domande sui fattori di rischio legati all’iperestrogenismo, sui due tipi istologici, sul percorso diagnostico del sanguinamento postmenopausale, sulla stadiazione FIGO e sui principi del trattamento. Questo articolo ripercorre il carcinoma endometriale come lo presenta il manuale, per chi prepara il concorso SSM.
Che cos’è il carcinoma endometriale
Il carcinoma endometriale è la neoplasia maligna che origina dall’epitelio ghiandolare della mucosa che riveste la cavità uterina. Va distinto dai sarcomi uterini, che originano dal miometrio o dallo stroma endometriale e sono molto più rari e aggressivi, e dal carcinoma della cervice, che ha un’altra sede, un’altra causa e un’altra storia naturale. Colpisce soprattutto la donna in postmenopausa, con un picco di incidenza fra i 60 e i 70 anni, ma una quota di casi insorge in età fertile, quasi sempre in donne con obesità, anovulazione cronica o predisposizione ereditaria.
La classificazione tradizionale distingue due tipi. Il tipo I, che rappresenta la grande maggioranza dei casi, è l’adenocarcinoma endometrioide, estrogeno-dipendente, di basso grado, preceduto dall’iperplasia endometriale atipica, con recettori ormonali positivi e prognosi favorevole; a livello molecolare presenta spesso mutazioni di PTEN, KRAS, PIK3CA e instabilità dei microsatelliti. Il tipo II comprende il carcinoma sieroso, il carcinoma a cellule chiare e il carcinosarcoma, tumori non estrogeno-dipendenti che insorgono su un endometrio atrofico in donne più anziane, con mutazione di TP53, alto grado e prognosi peggiore. La classificazione molecolare più recente individua quattro gruppi, con mutazione di POLE a prognosi eccellente, instabilità dei microsatelliti, basso numero di copie e alto numero di copie con TP53 mutato, e sta entrando nella pratica per guidare la terapia adiuvante.
Cause e fattori di rischio
Il filo conduttore del carcinoma endometriale di tipo I è l’esposizione dell’endometrio a estrogeni non bilanciati dal progesterone. L’estrogeno stimola la proliferazione ghiandolare, il progesterone la frena e induce la maturazione secretiva; quando lo stimolo estrogenico è prolungato e privo di contrasto, l’endometrio passa dall’iperplasia senza atipie all’iperplasia atipica e infine al carcinoma. Tutte le condizioni di iperestrogenismo sono quindi fattori di rischio: l’obesità, perché il tessuto adiposo converte gli androgeni in estrone, la nulliparità, il menarca precoce e la menopausa tardiva, l’anovulazione cronica della sindrome dell’ovaio policistico, i tumori ovarici secernenti estrogeni come quello a cellule della granulosa e la terapia estrogenica sostitutiva senza progestinico.
Il tamoxifene, usato nel carcinoma mammario, è un antagonista degli estrogeni sulla mammella ma un agonista parziale sull’endometrio, e aumenta il rischio di iperplasia e carcinoma; il diabete e l’ipertensione si associano alla malattia, in parte attraverso l’obesità. Sul versante protettivo, i contraccettivi estroprogestinici, le gravidanze e l’attività fisica riducono il rischio. Il fattore ereditario più rilevante è la sindrome di Lynch, dovuta a mutazioni germinali dei geni del mismatch repair, in cui il carcinoma endometriale è spesso il primo tumore a comparire nella donna, in età più giovane, e si accompagna al rischio di carcinoma del colon e dell’ovaio. La sindrome di Cowden, da mutazione di PTEN, è una causa ereditaria più rara.
Clinica
Il sintomo cardine è il sanguinamento uterino anomalo. Nella donna in postmenopausa qualunque perdita ematica, anche modesta o singola, è sospetta finché non si dimostra il contrario, e il carcinoma endometriale ne è la causa in una minoranza dei casi, ma è quella che non si può mancare; nella donna in premenopausa il segnale è la menometrorragia, cioè un ciclo divenuto abbondante, prolungato o irregolare, soprattutto in presenza di obesità e anovulazione. Una perdita vaginale sierosa o maleodorante può precedere il sanguinamento franco.
Il dolore pelvico è tardivo e indica di solito una malattia estesa, così come la piometra, raccolta di pus nella cavità uterina dovuta all’ostruzione del canale cervicale. Nei casi avanzati compaiono dolore lombare per estensione ai parametri, sintomi urinari o intestinali per infiltrazione degli organi vicini, ascite e sintomi generali. All’esame obiettivo l’utero può essere di volume normale o aumentato; l’esame pelvico serve soprattutto a escludere altre fonti del sanguinamento, come una lesione della cervice, della vagina o della vulva, e a valutare l’estensione locale.
Diagnosi
Il percorso diagnostico del sanguinamento postmenopausale inizia con l’ecografia transvaginale e la misurazione dello spessore endometriale. Un endometrio sottile e omogeneo rende molto improbabile il carcinoma e orienta verso l’atrofia, la causa più comune di sanguinamento in postmenopausa; un endometrio ispessito, disomogeneo o con vascolarizzazione anomala richiede la valutazione istologica. Le soglie di spessore adottate dalle linee guida sono diverse per la donna con sanguinamento e per quella asintomatica, e la trappola classica del concorso è applicarle alla donna in premenopausa, dove lo spessore varia con la fase del ciclo e non ha valore discriminante.
La diagnosi è istologica. La biopsia endometriale ambulatoriale con cannula aspirativa è il primo esame in molte realtà; l’isteroscopia con biopsia mirata è l’esame di riferimento, perché permette di vedere la cavità e di campionare le lesioni focali, ed è indicata quando la biopsia alla cieca è negativa ma il sospetto persiste, o quando il sanguinamento si ripete. Il Pap test non è un esame per il carcinoma endometriale, anche se il riscontro occasionale di cellule endometriali in una donna in postmenopausa deve far proseguire le indagini. Una volta confermato il tumore, la risonanza magnetica pelvica stima l’infiltrazione del miometrio e della cervice, la TC valuta linfonodi e sedi a distanza, e il CA-125 può essere elevato nella malattia extrauterina. Sui campioni tumorali si esegue di routine la ricerca del deficit del mismatch repair, per identificare le pazienti da inviare alla consulenza genetica per la sindrome di Lynch.
Stadiazione e diagnosi differenziale
La stadiazione FIGO del carcinoma endometriale è chirurgica. Nello schema classico lo stadio I è confinato al corpo dell’utero e viene suddiviso in base alla profondità di infiltrazione del miometrio, inferiore o superiore alla metà dello spessore; lo stadio II interessa lo stroma cervicale; lo stadio III si estende alla sierosa, agli annessi, alla vagina, ai parametri o ai linfonodi pelvici e lombo-aortici; lo stadio IV comprende l’infiltrazione della mucosa vescicale o rettale e le metastasi a distanza. La revisione più recente integra l’istotipo, il grado, l’invasione degli spazi linfovascolari e la classificazione molecolare, a conferma che la profondità di infiltrazione miometriale e il grado sono i principali predittori di diffusione linfonodale. L’impostazione generale della classificazione TNM è affiancata alla FIGO nei referti.
La diagnosi differenziale del sanguinamento postmenopausale comprende l’atrofia endometriale e vaginale, i polipi endometriali, l’iperplasia endometriale, i fibromi uterini sottomucosi, le lesioni della cervice e della vagina, la terapia ormonale sostitutiva e gli anticoagulanti; vanno escluse anche le fonti extragenitali, come l’ematuria e il sanguinamento rettale, che la paziente può riferire come perdite vaginali. Nella donna in premenopausa le cause di sanguinamento anomalo sono ancora più numerose, e la gravidanza va esclusa per prima. In ambito oncologico si distinguono il carcinoma della cervice che si estende al corpo, il sarcoma uterino e le metastasi, rare, da mammella o da altri primitivi.
Terapia
La chirurgia è il trattamento di elezione per la malattia confinata all’utero e consiste nell’isterectomia totale con salpingo-ovariectomia bilaterale, oggi eseguita di preferenza per via mininvasiva, con la valutazione dei linfonodi mediante biopsia del linfonodo sentinella o linfoadenectomia nei casi a rischio; il lavaggio peritoneale per citologia completa la stadiazione. La terapia adiuvante dipende dal rischio di recidiva, definito da stadio, grado, istotipo, invasione linfovascolare e profilo molecolare: la brachiterapia vaginale riduce le recidive sulla cupola nelle forme a rischio intermedio, la radioterapia esterna è riservata alle forme a rischio più alto e la chemioterapia con platino e taxano trova posto negli stadi avanzati e negli istotipi di tipo II.
Nella malattia avanzata o recidivata si utilizzano la chemioterapia, la terapia ormonale con progestinici o inibitori dell’aromatasi nei tumori endometrioidi di basso grado con recettori positivi, e l’immunoterapia con inibitori del checkpoint, particolarmente efficace nei tumori con deficit del mismatch repair. Nella giovane con carcinoma endometrioide di basso grado limitato all’endometrio e desiderio di prole si può proporre un trattamento conservativo con progestinici ad alte dosi sotto stretto controllo isteroscopico, rinviando la chirurgia al termine del progetto riproduttivo. L’iperplasia atipica, considerata la lesione precursore, viene trattata con l’isterectomia nella donna che ha completato le gravidanze, oppure con progestinici nella giovane.
Complicanze e prognosi
Le complicanze della malattia derivano dalla sua estensione: anemia da sanguinamento cronico, piometra, infiltrazione degli organi pelvici con sintomi urinari e intestinali, idronefrosi per compressione ureterale, ascite e metastasi polmonari, epatiche e ossee. La trombosi venosa profonda è frequente, per la combinazione di neoplasia, obesità e chirurgia pelvica, e la sua prevenzione perioperatoria è parte del trattamento. Le complicanze del trattamento comprendono il linfedema degli arti inferiori dopo linfoadenectomia, le lesioni ureterali e vescicali intraoperatorie, la stenosi e la secchezza vaginale dopo brachiterapia e la proctite o cistite da radioterapia esterna.
La prognosi è complessivamente buona perché la maggior parte delle pazienti viene diagnosticata in stadio I, con sopravvivenza elevata; peggiora con l’aumentare dello stadio, con il grado alto, con gli istotipi sierosi e a cellule chiare, con l’invasione linfovascolare e con il profilo molecolare a TP53 mutato, mentre i tumori con mutazione di POLE hanno un decorso eccellente indipendentemente dal grado. Il follow-up si basa sull’esame clinico e sulla ricerca dei sintomi, perché le recidive più frequenti sono sulla cupola vaginale e vengono intercettate all’esame pelvico.
Come cade il carcinoma endometriale al concorso
Il carcinoma endometriale ricorre al concorso SSM in alcune forme prevedibili, che vale la pena riconoscere.
- Il sanguinamento postmenopausale. Donna di 65 anni, obesa, con perdita ematica dopo anni di amenorrea: la domanda chiede il primo esame (ecografia transvaginale con spessore endometriale) o l’esame di riferimento (isteroscopia con biopsia), con la trappola dell’osservazione o del Pap test.
- I fattori di rischio. Quale fra le opzioni non aumenta il rischio: la risposta è spesso il contraccettivo estroprogestinico o la multiparità, mentre obesità, nulliparità, menopausa tardiva, PCOS, tamoxifene ed estrogeni non bilanciati lo aumentano.
- Tipo I e tipo II. Estrogeno-dipendenza, iperplasia atipica come precursore, PTEN nel tipo I contro TP53 nel sieroso; oppure il gruppo molecolare a prognosi migliore, quello con mutazione di POLE.
- La stadiazione. La FIGO è chirurgica; il parametro che distingue le sottocategorie dello stadio I è la profondità dell’infiltrazione miometriale, e l’interessamento dello stroma cervicale definisce lo stadio II.
- La sindrome di Lynch. Giovane con carcinoma endometriale e familiarità per tumore del colon: si chiede il gene coinvolto (mismatch repair), il test da eseguire sul tumore o la consulenza genetica da proporre.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti spiegando la logica di ogni distrattore, che è il modo più rapido per non confondere le soglie ecografiche o i due tipi istologici. L’argomento si studia insieme al carcinoma ovarico, con cui condivide la sindrome di Lynch, e al carcinoma del colon, che della stessa sindrome è la manifestazione più nota.
In sintesi
Il carcinoma endometriale è il tumore ginecologico più frequente e nella maggior parte dei casi è un adenocarcinoma endometrioide estrogeno-dipendente, favorito da obesità, nulliparità, anovulazione, tamoxifene ed estrogeni non bilanciati, preceduto dall’iperplasia atipica; il tipo II, sieroso o a cellule chiare, è più raro e più aggressivo. Il sintomo guida è il sanguinamento in postmenopausa, che va sempre indagato con ecografia transvaginale e, se indicato, biopsia o isteroscopia. La stadiazione è chirurgica e la terapia si fonda sull’isterectomia con annessiectomia, seguita da radioterapia o chemioterapia in base al rischio. Al concorso le domande vertono sul percorso del sanguinamento, sui fattori di rischio, sui due tipi e sulla sindrome di Lynch.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.