Insufficienza surrenalica: guida per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’insufficienza surrenalica è una condizione potenzialmente letale che, se riconosciuta, si tratta con relativa semplicità; per questo motivo il Concorso Nazionale SSM la ripropone di frequente, in forma di caso clinico o di domanda di fisiopatologia. Il candidato deve saper distinguere la forma primaria da quella secondaria e terziaria, ricordare quale ormone manca in ciascuna, interpretare gli elettroliti e riconoscere la crisi surrenalica come emergenza. In questo articolo l’insufficienza surrenalica viene trattata nella prospettiva del manuale di medicina interna, con attenzione agli errori più comuni.
Che cos’è l’insufficienza surrenalica
L’insufficienza surrenalica è la condizione in cui la corteccia surrenalica non produce una quantità adeguata di ormoni steroidei, in primo luogo cortisolo. Si classifica in base al livello del difetto. L’insufficienza surrenalica primaria, o malattia di Addison, dipende da una distruzione o da un malfunzionamento delle ghiandole surrenali stesse: manca il cortisolo, ma mancano anche l’aldosterone e gli androgeni surrenalici, e l’ipofisi risponde aumentando l’ACTH. L’insufficienza surrenalica secondaria dipende da una ridotta produzione ipofisaria di ACTH, e quella terziaria da una ridotta produzione ipotalamica di CRH, di cui la causa di gran lunga più frequente è la sospensione brusca di una terapia steroidea prolungata. Nelle forme centrali la produzione di aldosterone è conservata, perché è regolata principalmente dal sistema renina-angiotensina e dal potassio, non dall’ACTH: questa è la chiave che spiega le differenze cliniche e di laboratorio fra le forme. Si distingue inoltre la forma cronica, a esordio insidioso, dalla crisi surrenalica acuta, che rappresenta un’emergenza medica.
Cause e fisiopatologia
Nei paesi occidentali la causa più frequente di malattia di Addison è l’adrenalite autoimmune, con anticorpi diretti contro la 21-idrossilasi, isolata o inserita nelle sindromi poliendocrine autoimmuni, in associazione a tiroidite, diabete di tipo 1, ipoparatiroidismo, candidosi mucocutanea cronica, vitiligine e gastrite atrofica. A livello mondiale resta importante la tubercolosi surrenalica, che distrugge le ghiandole e le calcifica. Altre cause comprendono le infezioni fungine e l’HIV, l’emorragia surrenalica bilaterale nella sepsi meningococcica (sindrome di Waterhouse-Friderichsen), nella coagulazione intravascolare disseminata e nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, le metastasi bilaterali, l’adrenoleucodistrofia nei maschi giovani, la surrenectomia bilaterale e i farmaci che inibiscono la steroidogenesi o accelerano il metabolismo del cortisolo, come alcuni antifungini, l’etomidato e la rifampicina. L’iperplasia surrenalica congenita è la causa principale nel neonato.
Le forme centrali derivano da qualunque lesione dell’asse ipotalamo-ipofisario: adenomi ipofisari e loro trattamento chirurgico o radiante, craniofaringioma, ipofisite, apoplessia ipofisaria, sindrome di Sheehan, traumi cranici, malattie infiltrative. La più comune in assoluto è però la soppressione iatrogena dell’asse da parte di glucocorticoidi esogeni, anche inalatori o topici ad alte dosi, e degli oppioidi ad alte dosi; gli inibitori dei checkpoint immunitari sono una causa emergente di ipofisite. Il deficit di cortisolo compromette la gluconeogenesi, la risposta allo stress, il tono vascolare e la sensibilità alle catecolamine; il deficit di aldosterone, presente solo nella forma primaria, causa perdita di sodio, ritenzione di potassio e acidosi; l’eccesso di ACTH nella forma primaria, insieme al peptide precursore proopiomelanocortina, stimola i melanociti e produce l’iperpigmentazione.
Quadro clinico
La forma cronica esordisce in modo subdolo con astenia profonda, anoressia e calo ponderale, nausea, vomito, dolori addominali, mialgie e artralgie, ipotensione con ipotensione ortostatica e vertigini, desiderio di cibi salati, depressione e apatia. Nella malattia di Addison l’iperpigmentazione cutanea e mucosa è il segno più caratteristico: interessa le aree esposte al sole, le pieghe palmari, le zone di frizione, le cicatrici recenti, le areole, le gengive e la mucosa orale, e si accompagna talvolta a chiazze di vitiligine. Nelle donne la perdita degli androgeni surrenalici comporta riduzione dei peli ascellari e pubici e calo della libido. Nelle forme secondarie l’iperpigmentazione manca, perché l’ACTH è basso, e possono coesistere i segni degli altri deficit ipofisari: ipotiroidismo centrale, ipogonadismo, deficit di GH, oltre ai sintomi da massa come cefalea e disturbi del visus.
La crisi surrenalica si presenta con shock ipotensivo refrattario ai fluidi e ai vasopressori, dolore addominale acuto che può simulare un addome chirurgico, vomito, febbre, confusione fino al coma e ipoglicemia; è scatenata da uno stress intercorrente come un’infezione, un intervento chirurgico, un trauma o la sospensione della terapia sostitutiva, e può essere la prima manifestazione della malattia. Per la gestione dettagliata dell’emergenza rimandiamo alla nostra scheda sulla crisi surrenalica.
Diagnosi
Il laboratorio di base fornisce indizi importanti: nella forma primaria si osservano iponatriemia, iperkaliemia, acidosi metabolica lieve, ipoglicemia, aumento della creatinina da ipovolemia, ipercalcemia occasionale, anemia normocitica, linfocitosi ed eosinofilia. Nella forma secondaria manca l’iperkaliemia, mentre l’iponatriemia può essere presente perché il deficit di cortisolo favorisce il rilascio di vasopressina. La diagnosi ormonale si fonda sul cortisolo plasmatico misurato al mattino presto: un valore molto basso conferma, un valore chiaramente normale-alto esclude, mentre i valori intermedi richiedono il test di stimolo con ACTH sintetico, in cui un aumento inadeguato del cortisolo dopo lo stimolo conferma l’insufficienza. Nelle forme secondarie recenti il surrene può ancora rispondere all’ACTH esogeno, e in questi casi si ricorre a test che valutano l’intero asse, come l’ipoglicemia insulinica.
Il dosaggio dell’ACTH plasmatico distingue il livello del difetto: elevato nella forma primaria, basso o inappropriatamente normale nelle forme centrali. Nella forma primaria si aggiungono renina elevata con aldosterone basso e la ricerca degli anticorpi anti-21-idrossilasi; se negativi, nel maschio giovane si dosano gli acidi grassi a catena molto lunga per l’adrenoleucodistrofia e si esegue la TC dei surreni per infezioni, emorragie o metastasi. Nelle forme centrali si completa la valutazione ipofisaria con gli altri assi e la risonanza magnetica della sella.
Diagnosi differenziale
L’insufficienza surrenalica cronica va distinta da tutte le condizioni che producono astenia, calo ponderale e sintomi gastrointestinali: neoplasie occulte, malattie infiammatorie intestinali, anoressia nervosa, depressione, ipotiroidismo, infezioni croniche. L’iperpigmentazione entra in diagnosi differenziale con l’emocromatosi, l’abbronzatura, alcune tossicità da farmaci e la sindrome di Nelson. Sul piano degli elettroliti, l’iponatriemia con iperkaliemia va distinta dalla sindrome da inappropriata secrezione di ADH, che dà iponatriemia con potassio normale, e dalle nefropatie con ipoaldosteronismo iporeninemico. La crisi surrenalica va tenuta presente in ogni shock che non risponde a fluidi e vasopressori, nel shock settico e nell’addome acuto con ipotensione sproporzionata. Un errore classico è confondere l’insufficienza surrenalica con l’ipotiroidismo o trattare prima quest’ultimo: nelle sindromi poliendocrine iniziare la levotiroxina senza aver coperto un deficit di cortisolo può precipitare una crisi, e per questo il cortisolo va sempre valutato e sostituito per primo.
Terapia per principi
La terapia della forma cronica è sostitutiva e va proseguita per tutta la vita. Il glucocorticoide di riferimento è l’idrocortisone, somministrato in dosi frazionate che imitano il ritmo circadiano, con la dose maggiore al mattino; alternative sono il cortisone acetato e, meno fisiologicamente, il prednisone. Nella forma primaria si aggiunge la sostituzione mineralcorticoide con fludrocortisone, monitorando pressione, potassio, renina ed edemi; nelle forme centrali non serve, perché l’aldosterone è conservato. Il deidroepiandrosterone può essere considerato nelle donne con calo del benessere e della libido. La dose di glucocorticoide va aggiustata sulla clinica, perché non esiste un parametro di laboratorio affidabile per la titolazione.
Il cardine della gestione è l’educazione del paziente alle “regole del giorno di malattia”: raddoppiare o triplicare la dose di glucocorticoide in caso di febbre o stress, passare alla via parenterale in caso di vomito, portare con sé un braccialetto identificativo e un kit per l’iniezione di emergenza. La crisi surrenalica si tratta con idrocortisone endovena ad alte dosi, senza attendere la conferma di laboratorio, insieme a soluzione fisiologica in quantità abbondanti per correggere l’ipovolemia e l’iponatriemia, glucosio se ipoglicemia, e trattamento della causa scatenante; alle dosi di stress l’idrocortisone ha già un’attività mineralcorticoide sufficiente. Nel paziente in terapia steroidea cronica, prima di interventi chirurgici o in corso di malattie acute, occorre una copertura steroidea di protezione.
Complicanze
La complicanza più grave è la crisi surrenalica, che resta una causa di morte evitabile nei pazienti con diagnosi già nota, soprattutto quando la terapia viene sospesa o non adeguata allo stress. Altre complicanze derivano dalla malattia di base e dalla terapia: le altre endocrinopatie autoimmuni nella sindrome poliendocrina, l’ipogonadismo e l’ipotiroidismo centrale nelle forme ipofisarie, e con una sostituzione glucocorticoide eccessiva l’osteoporosi, l’aumento ponderale, l’ipertensione e l’intolleranza glucidica, mentre una sostituzione insufficiente compromette la qualità di vita e aumenta il rischio di crisi. Il sovradosaggio di fludrocortisone provoca ipertensione, edemi e ipokaliemia. Nel paziente addisoniano che si ammala, il ritardo nel riconoscere la necessità di aumentare la dose è l’errore più pericoloso.
Come cade l’insufficienza surrenalica al concorso
La domanda tipica presenta un paziente con astenia, calo ponderale, ipotensione, iperpigmentazione, iponatriemia e iperkaliemia e chiede la diagnosi o l’esame di conferma, cioè il cortisolo mattutino e il test all’ACTH. Una seconda forma verte sulla differenza fra primaria e secondaria: quale delle due presenta iperpigmentazione, quale iperkaliemia, quale richiede fludrocortisone, e la spiegazione è sempre il ruolo dell’ACTH e la conservazione dell’aldosterone nelle forme centrali. Una terza forma chiede la causa più frequente, autoimmune nei paesi occidentali, tubercolare in altri contesti, o la causa più frequente in assoluto di insufficienza terziaria, ovvero la sospensione degli steroidi. Una quarta è la crisi surrenalica come shock refrattario e addome acuto, con la domanda sul trattamento immediato. Una quinta forma riguarda l’ordine di sostituzione nelle poliendocrinopatie, con il cortisolo prima della tiroxina. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi schemi con la spiegazione di ogni alternativa, il modo più efficace per fissare la logica dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
In sintesi
L’insufficienza surrenalica è il deficit di produzione di cortisolo: primaria (malattia di Addison) quando il surrene è distrutto, con perdita anche di aldosterone, ACTH elevato, iperpigmentazione, iponatriemia e iperkaliemia; secondaria e terziaria quando manca la stimolazione ipofisaria o ipotalamica, con aldosterone conservato, senza iperpigmentazione né iperkaliemia. La causa principale della forma primaria nei paesi occidentali è l’adrenalite autoimmune, quella della forma terziaria è la sospensione di steroidi. La diagnosi si basa sul cortisolo mattutino, sul test all’ACTH e sul dosaggio dell’ACTH; la terapia è la sostituzione con idrocortisone, più fludrocortisone nella forma primaria, con educazione alle dosi di stress. La crisi surrenalica si tratta subito con idrocortisone e fluidi, senza aspettare i risultati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.