Tubercolosi: clinica, diagnosi e terapia per il concorso SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La tubercolosi è una delle malattie infettive più antiche e ancora oggi una delle più importanti a livello mondiale. In Italia è poco frequente rispetto al passato, ma non è scomparsa: riguarda soprattutto persone provenienti da aree ad alta endemia, anziani che riattivano un’infezione contratta decenni prima, soggetti immunodepressi e pazienti candidati a terapie biologiche. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento trasversale, perché tocca la pneumologia, le malattie infettive, la radiologia, l’igiene e la farmacologia. Le domande sono quasi sempre costruite sulla distinzione fra infezione latente e malattia attiva, sull’interpretazione dei test immunologici e sugli effetti avversi dei farmaci di prima linea: tre punti che conviene possedere con sicurezza.
Che cos’è la tubercolosi
La tubercolosi è una malattia infettiva granulomatosa cronica causata da micobatteri del complesso Mycobacterium tuberculosis. L’agente principale è il bacillo di Koch, un bacillo aerobio obbligato, immobile, a crescita lenta, con una parete ricchissima di lipidi e acidi micolici. Questa parete spiega l’alcol-acido resistenza, cioè la capacità di trattenere il colorante anche dopo il trattamento con alcol e acido, che è alla base della colorazione di Ziehl-Neelsen. Spiega anche la lentezza della coltura e la resistenza a molti antibiotici comuni.
Il polmone è l’organo colpito nella grande maggioranza dei casi, ma la malattia può interessare qualunque distretto: linfonodi, pleura, apparato urogenitale, ossa e articolazioni, meningi, peritoneo, pericardio. È utile tenere separati fin dall’inizio due concetti. L’infezione tubercolare latente è la condizione di chi ospita bacilli vitali ma contenuti dal sistema immunitario: non ha sintomi, non ha lesioni attive alla radiografia e non è contagioso. La malattia tubercolare attiva è invece la condizione in cui i bacilli si replicano, danno sintomi e, se la sede è polmonare o laringea, possono essere trasmessi.
Trasmissione e fisiopatologia
Il contagio avviene per via aerea, attraverso i nuclei di goccioline emessi con la tosse, lo starnuto o la fonazione da un paziente con malattia polmonare bacillifera. Queste particelle sono abbastanza piccole da restare sospese a lungo nell’aria e da raggiungere gli alveoli. La probabilità di infettarsi dipende dalla carica bacillare della fonte, dalla durata e dalla vicinanza del contatto e dalla ventilazione dell’ambiente.
Negli alveoli i bacilli vengono fagocitati dai macrofagi, dentro i quali riescono a sopravvivere impedendo la fusione del fagosoma con il lisosoma. Nelle settimane successive si sviluppa l’immunità cellulo-mediata: i linfociti T helper di tipo 1 producono interferone gamma, che attiva i macrofagi, e si forma il granuloma, con cellule epitelioidi, cellule giganti di Langhans e, al centro, la tipica necrosi caseosa. Il focolaio parenchimale iniziale, insieme alla linfangite e all’adenopatia ilare satellite, costituisce il complesso primario. È una risposta di ipersensibilità ritardata, di tipo IV, ed è la stessa che viene sfruttata dal test cutaneo alla tubercolina.
Nella maggior parte dei soggetti immunocompetenti l’infezione viene contenuta e resta latente per tutta la vita. Solo una minoranza sviluppa la malattia, in parte nei primi anni dopo il contagio e in parte a distanza di tempo, per riattivazione. I fattori che favoriscono il passaggio alla malattia sono quelli che indeboliscono l’immunità cellulare: infezione da HIV, terapia con farmaci anti-TNF alfa e altri immunosoppressori, corticosteroidi prolungati, diabete mellito, insufficienza renale cronica, silicosi, malnutrizione, abuso di alcol, età estreme, gastrectomia e neoplasie ematologiche.
Quadri clinici
La forma primaria è spesso asintomatica o si manifesta con febbricola e malessere; nei bambini può dare adenopatie ilari voluminose con compressione bronchiale. La forma post-primaria, o da riattivazione, è quella classica dell’adulto: predilige i segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori e i segmenti apicali dei lobi inferiori, dove la tensione di ossigeno è più elevata, e tende alla formazione di caverne.
I sintomi sono subdoli e progressivi: tosse che dura da più di due o tre settimane, inizialmente secca e poi produttiva, febbricola soprattutto serale, sudorazioni notturne, astenia, inappetenza e calo ponderale. L’emottisi compare quando la lesione erode un vaso e va distinta dalle altre cause di sanguinamento delle vie aeree, trattate nell’articolo sull’emorragia polmonare. L’esame obiettivo è spesso povero rispetto all’estensione radiologica.
Fra le forme extrapolmonari la più frequente è la linfadenite, in genere laterocervicale, con linfonodi che possono colliquare e fistolizzare. La pleurite tubercolare dà un versamento essudatizio a prevalenza linfocitaria. La forma miliare è la conseguenza di una disseminazione ematogena, con innumerevoli noduli delle dimensioni di un grano di miglio in entrambi i polmoni e in altri organi. La spondilodiscite tubercolare, o morbo di Pott, colpisce soprattutto il tratto dorso-lombare e può portare a crolli vertebrali e ascessi freddi. La tubercolosi renale si sospetta davanti a una piuria sterile. La meningite tubercolare ha esordio subacuto, interessa la base cranica con paralisi dei nervi cranici e idrocefalo, e va confrontata con le altre forme descritte nella scheda sulla meningite.
Diagnosi
Il percorso diagnostico risponde a due domande diverse. La prima: il paziente è stato infettato? A questa rispondono i test immunologici. Il test cutaneo alla tubercolina secondo Mantoux consiste nell’iniezione intradermica di un derivato proteico purificato e nella lettura, dopo due o tre giorni, del diametro dell’infiltrato, non dell’eritema. La soglia di positività non è unica ma varia in base al rischio del soggetto, ed è più bassa negli immunodepressi e nei contatti stretti. Il test può essere falsamente positivo nei vaccinati con BCG e nelle infezioni da micobatteri non tubercolari, e falsamente negativo in caso di anergia. I test di rilascio dell’interferone gamma, eseguiti su sangue, usano antigeni assenti nel ceppo vaccinale e sono quindi più specifici nei vaccinati. Nessuno di questi test, tuttavia, distingue l’infezione latente dalla malattia attiva: questo è il concetto più spesso verificato nei quiz.
La seconda domanda è: c’è malattia attiva? Qui servono la radiologia e la microbiologia. La radiografia del torace mostra tipicamente infiltrati dei lobi superiori, escavazioni, esiti fibrocalcifici e, nelle forme primarie, adenopatie ilari e mediastiniche, da porre in diagnosi differenziale con le altre cause di adenopatie mediastiniche. La TC definisce meglio le caverne e il caratteristico aspetto ad albero in fiore, espressione della diffusione endobronchiale.
La conferma è microbiologica. Si raccolgono più campioni di espettorato, preferibilmente al mattino, per l’esame microscopico diretto alla ricerca di bacilli alcol-acido resistenti, rapido ma poco sensibile e non specifico di specie. I test di amplificazione degli acidi nucleici danno una risposta in tempi brevi e possono identificare contemporaneamente le mutazioni associate alla resistenza alla rifampicina. L’esame colturale, su terreno solido di Löwenstein-Jensen o in sistemi liquidi più veloci, resta il riferimento perché è il più sensibile e permette l’antibiogramma, ma richiede settimane. Quando l’espettorato non è ottenibile si ricorre all’espettorato indotto, al broncolavaggio o, nel bambino, all’aspirato gastrico. Nel liquido pleurico sono orientativi la linfocitosi e l’aumento dell’adenosina deaminasi; la biopsia mostra granulomi con necrosi caseosa. A ogni paziente con nuova diagnosi va proposto il test per HIV.
Diagnosi differenziale
Un’opacità escavata del lobo superiore non è sinonimo di tubercolosi. Occorre considerare il carcinoma polmonare, soprattutto squamocellulare, l’ascesso polmonare da anaerobi, le polmoniti necrotizzanti da stafilococco o da Klebsiella, le micosi come l’aspergillosi, le micobatteriosi non tubercolari e la granulomatosi con poliangioite. La sarcoidosi condivide i granulomi e le adenopatie ilari, ma i granulomi non sono caseificanti e le adenopatie sono tipicamente bilaterali e simmetriche. La tosse cronica con espettorazione può dipendere da bronchiectasie, che peraltro rappresentano anche un possibile esito della malattia, o da una BPCO. Nelle forme linfonodali la diagnosi differenziale principale è con i linfomi; nella forma miliare con le metastasi ematogene e con le pneumoconiosi.
Terapia e prevenzione
Il principio fondamentale è che la malattia attiva non si tratta mai con un solo farmaco, perché la monoterapia seleziona rapidamente ceppi resistenti. Lo schema standard delle forme sensibili prevede una fase intensiva iniziale con quattro farmaci di prima linea, isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo, seguita da una fase di mantenimento con isoniazide e rifampicina, per una durata complessiva di diversi mesi. Le forme meningee e osteoarticolari richiedono trattamenti più prolungati; nella meningite e nella pericardite si associano i corticosteroidi. L’aderenza è il vero punto critico e in molti contesti si ricorre alla terapia direttamente osservata.
Gli effetti avversi sono un classico dei quiz. L’isoniazide è epatotossica e causa una neuropatia periferica da carenza di piridossina, che per questo viene somministrata in profilassi; può inoltre indurre una sindrome simil-lupica. La rifampicina colora di arancione urine, lacrime e sudore, è epatotossica ed è un potente induttore del citocromo P450, con interazioni rilevanti con anticoagulanti orali, contraccettivi, antiretrovirali e immunosoppressori. La pirazinamide provoca iperuricemia ed epatotossicità. L’etambutolo causa una neurite ottica retrobulbare con riduzione dell’acuità visiva e alterata discriminazione dei colori rosso e verde. La streptomicina, aminoglicoside oggi di seconda scelta, è ototossica e nefrotossica.
Si parla di tubercolosi multiresistente quando il ceppo è resistente almeno a isoniazide e rifampicina; in questi casi servono schemi prolungati con farmaci di seconda linea, gestiti in centri esperti. L’infezione latente si tratta nei soggetti ad alto rischio di progressione, per esempio i contatti recenti, le persone con HIV e i candidati a farmaci anti-TNF, con isoniazide per alcuni mesi o con schemi più brevi a base di rifamicine, dopo avere escluso la malattia attiva. Il paziente bacillifero ricoverato va posto in isolamento respiratorio, in stanza a pressione negativa, e gli operatori usano filtranti facciali. La malattia è soggetta a notifica obbligatoria e richiede la ricerca dei contatti. Il vaccino BCG, vivo attenuato, protegge soprattutto i bambini dalle forme disseminate e meningee.
Complicanze ed esiti
Le complicanze acute comprendono l’emottisi massiva, per erosione di un ramo arterioso nella parete di una caverna, il pneumotorace, l’empiema e la disseminazione miliare. Fra gli esiti a distanza si ricordano la fibrosi con retrazione dei lobi superiori, le bronchiectasie da trazione, la colonizzazione di una caverna residua da parte di Aspergillus con formazione di un micetoma, la pericardite costrittiva, l’insufficienza surrenalica da distruzione bilaterale dei surreni, la sterilità nelle forme genitali e le deformità vertebrali con compressione midollare nel morbo di Pott.
Come cade la tubercolosi al concorso
La prima forma tipica è il caso clinico: un paziente con tosse da settimane, febbricola, sudorazioni notturne e calo di peso, con un infiltrato escavato apicale alla radiografia. La domanda chiede l’esame successivo più appropriato, e la risposta è la ricerca microbiologica su espettorato, non il test cutaneo. La seconda forma riguarda l’interpretazione dei test immunologici: un Mantoux positivo in un soggetto vaccinato, il ruolo dei test su sangue, il fatto che nessuno dei due discrimini fra latenza e malattia.
La terza forma è farmacologica: si descrive un paziente in terapia che lamenta un calo della vista o parestesie alle estremità e si chiede il farmaco responsabile, oppure si chiede quale molecola riduca l’efficacia di un contraccettivo orale. La quarta forma riguarda l’immunologia e l’istologia: tipo di ipersensibilità, citochina chiave, aspetto del granuloma. La quinta esplora la prevenzione: screening dell’infezione latente prima di iniziare un anti-TNF, misure di isolamento, natura del vaccino. Per allenarsi su queste varianti sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che mostrano come lo stesso concetto venga riproposto con formulazioni diverse. Chi è attratto da questo ambito può leggere anche la guida alla specializzazione in pneumologia.
In sintesi
La tubercolosi è un’infezione da micobatteri alcol-acido resistenti trasmessa per via aerea, contenuta nella maggior parte dei casi da una risposta cellulo-mediata che forma granulomi caseificanti. L’infezione latente non dà sintomi e non è contagiosa; la malattia attiva, più spesso da riattivazione, colpisce i lobi superiori con caverne e sintomi sistemici subdoli. I test immunologici indicano l’avvenuta infezione ma non la malattia, che si dimostra con microscopia, test molecolari e coltura. La terapia è sempre di associazione e prolungata, con quattro farmaci di prima linea di cui bisogna ricordare gli effetti avversi caratteristici. Immunodepressione, HIV e farmaci biologici sono i principali fattori di riattivazione e giustificano lo screening e il trattamento dell’infezione latente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.