Valutazione preoperatoria: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La valutazione preoperatoria è il momento in cui l’anestesista incontra il paziente prima di un intervento per stimare il rischio, ottimizzare le condizioni cliniche, pianificare la tecnica anestesiologica e raccogliere il consenso. È un argomento trasversale che unisce anestesiologia, cardiologia, pneumologia e medicina interna, e proprio per questo al Concorso Nazionale SSM compare sotto forme molto diverse: dalla classificazione ASA alla gestione degli anticoagulanti, dal digiuno preoperatorio alla scelta degli esami da richiedere. In questo articolo la affrontiamo con un taglio pratico, come serve per rispondere bene ai quiz.
Che cos’è la valutazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria è un processo clinico strutturato, svolto in genere in un ambulatorio dedicato con un anticipo che dipende dal tipo di intervento e dalla complessità del paziente, oppure al letto del malato nelle urgenze. Ha quattro obiettivi principali. Il primo è identificare le patologie, note o non ancora diagnosticate, che possono aumentare il rischio perioperatorio. Il secondo è ottimizzare queste condizioni, rinviando quando necessario un intervento elettivo per correggere uno scompenso. Il terzo è pianificare la strategia anestesiologica: tipo di anestesia, monitoraggio, gestione delle vie aeree, analgesia postoperatoria e necessità di un letto di terapia intensiva. Il quarto è informare il paziente e raccogliere il consenso informato all’anestesia.
Un concetto chiave è che la valutazione preoperatoria non coincide con un pacchetto di esami: il cuore del processo sono l’anamnesi e l’esame obiettivo, mentre gli esami strumentali e di laboratorio vanno richiesti in modo mirato, sulla base del paziente e dell’intervento. Gli esami di routine indiscriminati non migliorano gli esiti, aumentano i costi e generano falsi positivi che ritardano la chirurgia.
Anamnesi, esame obiettivo e capacità funzionale
L’anamnesi indaga le malattie cardiovascolari, respiratorie, renali, epatiche, endocrine e neurologiche, le precedenti esperienze anestesiologiche personali e familiari (una storia familiare di complicanze gravi durante l’anestesia deve far pensare all’ipertermia maligna o al deficit di pseudocolinesterasi), le allergie, il fumo, l’alcol, l’uso di sostanze e soprattutto la terapia farmacologica in corso. L’esame obiettivo comprende parametri vitali, peso e altezza, auscultazione cardiaca e polmonare, valutazione degli accessi venosi, del rachide se si prevede un blocco neuroassiale e, sempre, la valutazione delle vie aeree.
La capacità funzionale è un indicatore semplice e molto informativo. Si esprime in equivalenti metabolici (MET): un paziente che riesce a salire due rampe di scale o a camminare in salita senza sintomi ha una riserva cardiorespiratoria adeguata, mentre una capacità funzionale scarsa o non valutabile aumenta il rischio e può giustificare ulteriori indagini prima della chirurgia ad alto rischio. Nella pratica la domanda sulle scale vale spesso più di molti esami.
Classificazione ASA e stratificazione del rischio
La classificazione ASA descrive lo stato fisico del paziente in sei classi: ASA I paziente sano; ASA II malattia sistemica lieve; ASA III malattia sistemica grave; ASA IV malattia sistemica grave che costituisce una minaccia costante per la vita; ASA V paziente moribondo che non si prevede sopravviva senza l’intervento; ASA VI paziente in morte cerebrale candidato al prelievo d’organi. La lettera E si aggiunge per indicare l’intervento in urgenza. È importante ricordare che la classe ASA descrive lo stato del paziente e non il rischio dell’intervento, e che non tiene conto di età e tipo di chirurgia.
Il rischio complessivo nasce dall’incontro fra fattori del paziente e fattori della chirurgia. Gli interventi si distinguono per rischio intrinseco: basso per la chirurgia superficiale, oculistica o mammaria; intermedio per molta chirurgia addominale, ortopedica e urologica; alto per la chirurgia aortica e vascolare maggiore e per alcuni interventi addominali estesi. Per il rischio cardiaco si usano indici come il Revised Cardiac Risk Index di Lee, che somma fattori quali chirurgia ad alto rischio, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare, diabete in terapia insulinica e insufficienza renale. Esistono anche indici dedicati al rischio polmonare e a quello di nausea e vomito postoperatori, come il punteggio di Apfel.
Esami preoperatori mirati
Gli esami vanno scelti in base al quesito. L’emocromo è utile se si prevede una perdita ematica significativa o se si sospetta anemia; gli elettroliti e la funzionalità renale in caso di nefropatia, diuretici, ACE-inibitori o diabete; i test della coagulazione in presenza di anamnesi emorragica, epatopatia o terapia anticoagulante; la glicemia e l’emoglobina glicata nel diabetico. L’ECG a riposo è indicato nei pazienti con cardiopatia nota o fattori di rischio che devono affrontare chirurgia a rischio intermedio o alto, non come esame di routine in tutti. La radiografia del torace va richiesta solo se ci sono sintomi o segni che la giustificano.
Esami di secondo livello, come l’ecocardiogramma o i test da stress, sono riservati ai pazienti con sospetta cardiopatia non diagnosticata, soffi significativi, dispnea non spiegata o scarsa capacità funzionale candidati a chirurgia ad alto rischio, e solo se il risultato può cambiare la gestione. Il principio che il concorso premia è proprio questo: un esame si richiede se il suo risultato modifica la condotta. Allo stesso modo, la rivascolarizzazione coronarica preventiva non è indicata solo per «preparare» il paziente all’intervento, ma segue le indicazioni che avrebbe comunque indipendentemente dalla chirurgia.
Gestione della terapia farmacologica
La terapia cronica va rivista farmaco per farmaco. I beta-bloccanti già in corso vanno proseguiti, perché la sospensione brusca può provocare tachicardia e ischemia; non è invece raccomandato iniziarli a ridosso dell’intervento in pazienti che non li assumevano. Le statine si proseguono. Gli ACE-inibitori e i sartani vengono spesso sospesi il giorno dell’intervento per il rischio di ipotensione refrattaria all’induzione, anche se la scelta dipende dal contesto clinico. I diuretici si valutano in base alla volemia e agli elettroliti.
Gli antitrombotici richiedono un bilanciamento fra rischio emorragico e rischio trombotico. Gli anticoagulanti orali vanno sospesi con tempi che dipendono dal farmaco, dalla funzione renale e dal tipo di intervento, e per gli antagonisti della vitamina K in pazienti ad alto rischio trombotico può essere valutato un bridging con eparina. Gli antiaggreganti nei pazienti con stent coronarico recente sono un tema delicatissimo: la sospensione della doppia antiaggregazione espone al rischio di trombosi dello stent, per cui la chirurgia elettiva va spesso posticipata e la decisione presa insieme al cardiologo. L’insulina e gli antidiabetici orali si modulano per evitare ipoglicemia durante il digiuno; nei pazienti in terapia steroidea cronica si considera la copertura per il rischio di insufficienza surrenalica.
Vie aeree, digiuno e altri aspetti pratici
La valutazione delle vie aeree è un passaggio obbligatorio in ogni paziente, anche quando si prevede un’anestesia locoregionale, perché una conversione in anestesia generale è sempre possibile. Si basa su anamnesi di intubazioni difficili precedenti, classificazione di Mallampati, apertura della bocca, distanza tiromentoniera, mobilità del collo, dentatura, presenza di barba, obesità e apnee notturne. Il tema è approfondito nell’articolo dedicato alle vie aeree difficili.
Il digiuno preoperatorio ha lo scopo di ridurre il rischio di inalazione del contenuto gastrico. Le raccomandazioni attuali sono meno rigide del vecchio «digiuno dalla mezzanotte»: i liquidi chiari sono consentiti fino a poco prima dell’intervento, mentre per il latte e i solidi servono intervalli più lunghi, secondo le linee guida delle società scientifiche. Un digiuno eccessivo provoca disidratazione, disagio, ipoglicemia e insulino-resistenza, ed è contrario ai principi dei percorsi di recupero rapido. Fanno eccezione i pazienti con svuotamento gastrico rallentato o stomaco pieno, come nell’urgenza addominale, nel trauma, nella gravidanza avanzata e nella gastroparesi diabetica, in cui si adottano misure specifiche come l’induzione a sequenza rapida.
Completano la valutazione l’inquadramento del rischio tromboembolico venoso con la relativa profilassi, la valutazione della fragilità e del rischio di delirium nell’anziano, la gestione dei dispositivi impiantati come pacemaker e defibrillatori, e la pianificazione dell’analgesia postoperatoria.
Errori tipici e come cade la valutazione preoperatoria al concorso
Gli errori più comuni dei candidati sono quattro. Il primo è considerare utile un ampio pannello di esami di routine in un paziente giovane e sano per chirurgia a basso rischio: la risposta corretta è quasi sempre che non servono esami aggiuntivi. Il secondo è confondere la classe ASA con il rischio chirurgico o assegnare classi errate (un diabetico ben compensato è ASA II, uno scompensato con danno d’organo è almeno ASA III). Il terzo è sospendere i beta-bloccanti o, all’opposto, iniziarli il giorno prima dell’intervento. Il quarto è non riconoscere quando un intervento elettivo va rinviato: sindrome coronarica recente, scompenso cardiaco non controllato, aritmie significative non trattate, stenosi valvolari severe sintomatiche e infezioni respiratorie acute sono situazioni da ottimizzare prima di operare.
Al Concorso SSM la valutazione preoperatoria compare come domanda diretta sulla classificazione ASA, come caso clinico sulla gestione di anticoagulanti e antiaggreganti, come domanda sugli esami da richiedere e come quesito sul digiuno. Per allenarsi a scegliere la risposta più appropriata tra opzioni tutte plausibili servono molte domande commentate: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di anestesiologia e medicina perioperatoria che spiegano il ragionamento dietro ogni opzione.
In sintesi
La valutazione preoperatoria serve a stimare il rischio, ottimizzare il paziente, pianificare l’anestesia e raccogliere il consenso. Si fonda su anamnesi, esame obiettivo e capacità funzionale, mentre gli esami vanno richiesti solo se possono cambiare la gestione. La classificazione ASA descrive lo stato fisico in sei classi e va integrata con il rischio dell’intervento e con indici specifici come quello di Lee. La terapia cronica va rivista: beta-bloccanti e statine si proseguono, ACE-inibitori e sartani si valutano, antitrombotici e antidiabetici si gestiscono con protocolli dedicati. La valutazione delle vie aeree è sempre obbligatoria e il digiuno segue regole moderne meno rigide. Al concorso si vince ricordando che un esame vale solo se cambia la condotta e che l’elettivo instabile si rinvia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.