Tularemia: Francisella, forme cliniche e terapia per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La tularemia è una zoonosi causata da Francisella tularensis, un batterio estremamente infettante che può raggiungere l’uomo attraverso vie molto diverse: il contatto con lepri e roditori, le punture di zecche e di altri artropodi, l’acqua contaminata, l’inalazione di polveri. Per il Concorso SSM è un argomento da conoscere nelle sue linee essenziali, perché ogni via di ingresso produce una forma clinica riconoscibile e perché l’agente rientra fra quelli considerati a potenziale uso bioterroristico.
Che cos’è la tularemia
Francisella tularensis è un piccolo coccobacillo Gram-negativo, aerobio stretto, intracellulare facoltativo, capace di sopravvivere e moltiplicarsi all’interno dei macrofagi. È esigente dal punto di vista colturale e richiede terreni arricchiti con cisteina. Si distinguono sottospecie con virulenza diversa: la sottospecie tularensis (tipo A), più aggressiva e diffusa soprattutto in Nord America, e la sottospecie holarctica (tipo B), meno virulenta e presente in Europa e Asia, compresa l’Italia, dove la malattia è sporadica e legata soprattutto a lepri, roditori e acque contaminate.
La caratteristica che ne fa un patogeno particolare è la bassissima carica infettante: poche decine di batteri, per inalazione o attraverso la cute, sono sufficienti a causare la malattia. Per questo motivo la manipolazione delle colture in laboratorio comporta un rischio concreto di infezione per il personale, e il sospetto clinico deve essere comunicato al laboratorio per consentire l’adozione di adeguate misure di biosicurezza. È anche il motivo per cui F. tularensis compare negli elenchi degli agenti di possibile impiego bioterroristico, insieme a quelli dell’antrace, della peste e del botulismo.
Serbatoi e trasmissione
Il serbatoio naturale è costituito da numerosi animali selvatici, in particolare lagomorfi (lepri e conigli selvatici) e roditori (topi, arvicole, castori, ratti muschiati). Le principali modalità di trasmissione all’uomo sono il contatto diretto con animali infetti, per esempio durante la caccia, lo scuoiamento o la macellazione; la puntura di artropodi vettori come zecche, tafani e zanzare; l’ingestione di acqua o carne contaminate e poco cotte; l’inalazione di aerosol o polveri contaminate, per esempio durante lavori agricoli o la falciatura di prati dove giacciono carcasse.
Non esiste trasmissione interumana documentata in modo significativo, quindi il paziente non deve essere isolato come un caso di peste polmonare. Le categorie più esposte sono cacciatori, agricoltori, veterinari, guardie forestali, personale di laboratorio e chi pratica attività all’aperto in aree dove la malattia è presente.
Le forme cliniche della tularemia
Dopo un’incubazione in genere di pochi giorni, l’esordio è brusco, con febbre elevata, brividi, cefalea, mialgie e grave astenia. La successiva espressione clinica dipende dalla porta d’ingresso, secondo lo schema riassunto nella tabella.
| Forma | Via d’ingresso | Quadro tipico |
|---|---|---|
| Ulceroghiandolare | Cute (contatto con animali, punture) | Ulcera nel punto d’inoculo e linfoadenopatia regionale dolente |
| Ghiandolare | Cute, senza lesione visibile | Linfoadenopatia regionale senza ulcera |
| Oculoghiandolare | Congiuntiva | Congiuntivite dolorosa con linfonodi preauricolari |
| Orofaringea | Ingestione | Faringite essudativa, tonsillite e linfonodi cervicali |
| Polmonare | Inalazione o diffusione ematogena | Polmonite con versamento e adenopatie ilari |
| Tifoidea | Variabile | Febbre sistemica senza segni localizzanti |
Forma ulceroghiandolare
È la più frequente. Nel punto di inoculazione, tipicamente su una mano o un dito per chi ha maneggiato una lepre, oppure sugli arti inferiori o il tronco per chi è stato punto da una zecca, compare una papula che evolve in pustola e poi in un’ulcera con margini rilevati e fondo necrotico. Contemporaneamente si sviluppa una linfoadenopatia regionale dolente, che può suppurare e fistolizzare. La forma ghiandolare è analoga, ma senza ulcera visibile.
Forme oculoghiandolare e orofaringea
Nella forma oculoghiandolare l’inoculazione congiuntivale produce una congiuntivite dolorosa con noduli o ulcere e una linfoadenopatia preauricolare, cervicale o sottomandibolare. La forma orofaringea, legata all’ingestione di acqua o cibo contaminati, si manifesta con faringite e tonsillite essudative, talora con pseudomembrane, e voluminose linfoadenopatie cervicali; può essere scambiata per una faringite streptococcica o per una mononucleosi, ma non risponde alle penicilline. In Europa, focolai di forma orofaringea sono stati descritti in relazione ad acque contaminate.
Forme polmonare e tifoidea
La forma polmonare è la più grave e può derivare dall’inalazione diretta di aerosol o dalla diffusione ematogena da un’altra forma. Si manifesta con febbre, tosse secca, dolore toracico e dispnea; la radiografia può mostrare infiltrati, consolidamenti, versamento pleurico e adenopatie ilari. È la presentazione attesa in caso di rilascio intenzionale. La forma tifoidea si caratterizza per febbre elevata, malessere sistemico, talvolta diarrea e alterazioni del sensorio, senza una porta d’ingresso evidente né linfoadenopatie localizzate, e può evolvere verso sepsi e insufficienza multiorgano.
Diagnosi della tularemia
La diagnosi parte dal sospetto clinico, alimentato dall’anamnesi espositiva: caccia, contatto con lepri o roditori, punture di zecca, consumo di acque non controllate. La sierologia è il metodo più utilizzato per la conferma, ricercando un aumento significativo del titolo anticorpale fra due campioni prelevati a distanza di alcune settimane o un titolo singolo elevato in un contesto compatibile; il limite è che la positività compare con un certo ritardo rispetto all’esordio. La PCR su materiale dell’ulcera, aspirato linfonodale o secrezioni respiratorie consente una diagnosi più rapida.
La coltura è possibile, ma lenta e pericolosa per il personale: va eseguita solo in laboratori attrezzati e su esplicita segnalazione del sospetto. L’istologia dei linfonodi può mostrare granulomi con necrosi centrale, aspetto che può ingannare e far pensare a una tubercolosi o ad altre linfoadeniti granulomatose. La tularemia rientra fra le malattie a notifica obbligatoria.
Terapia
Gli aminoglicosidi rappresentano il trattamento classico delle forme gravi: la streptomicina è il farmaco storico, mentre la gentamicina è un’alternativa largamente utilizzata. Per un ripasso della classe è utile la scheda sugli aminoglicosidi. Nelle forme lievi o moderate, soprattutto quelle ulceroghiandolari, si utilizzano anche fluorochinoloni come la ciprofloxacina, che in Europa sono considerati una scelta efficace nei confronti della sottospecie holarctica (si veda la scheda sui chinoloni). La doxiciclina è un’altra opzione, ma essendo batteriostatica si associa a un rischio maggiore di recidiva e richiede cicli più lunghi.
Un concetto da ricordare è che i beta-lattamici non sono efficaci contro Francisella, che produce beta-lattamasi e vive all’interno delle cellule. Le linfoadenopatie suppurate possono richiedere drenaggio chirurgico. Per l’esposizione accidentale in laboratorio o in caso di esposizione di massa a un aerosol si prevede la profilassi antibiotica post-esposizione con doxiciclina o ciprofloxacina. Non è disponibile un vaccino di largo impiego.
Come cade la tularemia al concorso
Al Concorso SSM la tularemia compare soprattutto come caso clinico con anamnesi venatoria: un cacciatore che, pochi giorni dopo aver scuoiato una lepre, sviluppa febbre alta, un’ulcera su un dito e un linfonodo ascellare o epitrocleare dolente. Le domande più frequenti chiedono di identificare l’agente, riconoscere la forma clinica, scegliere la terapia (un aminoglicoside o un fluorochinolone, mai una penicillina) o indicare la precauzione da comunicare al laboratorio. In altri casi la tularemia è uno dei distrattori in quesiti sugli agenti del bioterrorismo o sulle zoonosi trasmesse da zecche, insieme alla malattia di Lyme e alle rickettsiosi.
Per imparare a leggere rapidamente questi casi e a scartare i distrattori più insidiosi è utile esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove la logica di ogni risposta viene spiegata.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è scegliere un beta-lattamico come terapia di una linfoadenite febbrile con ulcera in un cacciatore: Francisella non risponde. Il secondo è proporre l’isolamento respiratorio stretto come per la peste polmonare: la trasmissione interumana non è rilevante. Il terzo è confondere la tularemia con la brucellosi, che è anch’essa una zoonosi da Gram-negativo intracellulare, ma che si acquisisce soprattutto dal latte crudo e dai prodotti caseari non pastorizzati e dà febbre ondulante, sacroileite e spondilite. Il quarto è dimenticare il rischio per il personale di laboratorio, che rende indispensabile la segnalazione del sospetto. Infine, la forma oculoghiandolare va distinta dalla sindrome oculoghiandolare della malattia da graffio di gatto, che ha un’anamnesi di contatto con un gattino.
In sintesi
La tularemia è una zoonosi da Francisella tularensis, coccobacillo Gram-negativo intracellulare con bassissima carica infettante, ospitato da lepri, conigli e roditori e trasmesso da contatto, artropodi, acqua e cibo contaminati o inalazione. Le forme cliniche dipendono dalla porta d’ingresso: ulceroghiandolare (la più frequente), ghiandolare, oculoghiandolare, orofaringea, polmonare (la più grave) e tifoidea. La diagnosi si basa su anamnesi, sierologia e PCR, mentre la coltura è rischiosa e va eseguita in laboratori dedicati. La terapia utilizza aminoglicosidi nelle forme gravi e fluorochinoloni o doxiciclina in quelle lievi; i beta-lattamici sono inefficaci. È un agente di interesse bioterroristico e una malattia a notifica obbligatoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.