Concorso SSM

Trombolitici: indicazioni e controindicazioni per l’SSM

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

I trombolitici, detti anche fibrinolitici, sono farmaci che sciolgono un trombo già formato attivando il sistema fibrinolitico dell’organismo. A differenza di antiaggreganti e anticoagulanti, che impediscono la formazione o l’estensione del coagulo, i trombolitici lo dissolvono, ed è per questo che hanno un ruolo centrale nelle emergenze tempo-dipendenti: ictus ischemico acuto, infarto con sopraslivellamento del tratto ST quando l’angioplastica non è tempestivamente disponibile, embolia polmonare con instabilità emodinamica. Il prezzo di questa efficacia è il rischio emorragico, e proprio le controindicazioni assolute e relative sono l’argomento più interrogato al Concorso SSM. In questo articolo vediamo meccanismo, molecole, indicazioni, effetti avversi, controindicazioni, interazioni, monitoraggio ed errori tipici, senza dosaggi.

Che cosa sono i trombolitici e come agiscono

Il sistema fibrinolitico ruota attorno al plasminogeno, un proenzima circolante che, una volta attivato, diventa plasmina. La plasmina è una proteasi che degrada la fibrina del trombo producendo i prodotti di degradazione, tra cui il D-dimero, ma a concentrazioni elevate degrada anche il fibrinogeno circolante e altri fattori della coagulazione. Fisiologicamente l’attivazione è regolata dall’attivatore tissutale del plasminogeno, prodotto dall’endotelio, e controllata da inibitori come l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno e l’alfa-2 antiplasmina.

Tutti i trombolitici sono, direttamente o indirettamente, attivatori del plasminogeno. Il concetto chiave per distinguerli è la fibrino-specificità: i farmaci fibrino-specifici attivano preferenzialmente il plasminogeno legato alla fibrina del trombo, mentre quelli non specifici attivano anche il plasminogeno circolante, causando uno stato litico sistemico con consumo di fibrinogeno. In pratica, però, anche i farmaci fibrino-specifici espongono a un rischio emorragico rilevante, perché sciolgono anche i coaguli emostatici “utili”, per esempio quelli nelle sedi di puntura o in una lesione vascolare cerebrale silente.

Le principali molecole trombolitiche

La streptochinasi, prodotta dagli streptococchi beta-emolitici, non è un enzima: si lega al plasminogeno formando un complesso che attiva altro plasminogeno. Non è fibrino-specifica, è antigenica, può causare reazioni allergiche e ipotensione, e la formazione di anticorpi ne impedisce il riutilizzo nei mesi successivi o dopo recenti infezioni streptococciche. Oggi è poco usata nei Paesi ad alto reddito, ma resta un classico dei quiz. L’urochinasi attiva direttamente il plasminogeno e trova impiego soprattutto nella trombolisi locale mediante catetere.

L’alteplase è l’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (rt-PA): è fibrino-specifico, non antigenico, ha un’emivita breve e si somministra con bolo seguito da infusione. È il farmaco di riferimento nell’ictus ischemico acuto e nell’embolia polmonare. Il reteplase e il tenecteplase sono varianti modificate con emivita più lunga; il tenecteplase è più fibrino-specifico e più resistente all’inibitore dell’attivatore del plasminogeno e ha il vantaggio pratico della somministrazione in bolo unico, molto utile in ambito extraospedaliero nell’infarto e oggi usato anche nell’ictus secondo le indicazioni delle linee guida più recenti.

Indicazioni: ictus, infarto ed embolia polmonare

Nell’ictus ischemico acuto la trombolisi endovenosa è indicata entro una finestra temporale ristretta dall’esordio dei sintomi, classicamente 4,5 ore, o dall’ultimo momento in cui il paziente è stato visto in benessere, dopo aver escluso un’emorragia con la TC encefalo. In pazienti selezionati con imaging avanzato che dimostra tessuto salvabile la finestra può essere estesa, e nell’ictus al risveglio si ragiona sull’imaging più che sull’orologio. Nelle occlusioni dei grossi vasi alla trombolisi si associa, o si sostituisce quando controindicata, la trombectomia meccanica. Il principio è sempre lo stesso: “il tempo è cervello”, e ogni minuto di ritardo riduce il beneficio.

Nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST la strategia preferita è l’angioplastica primaria. La fibrinolisi è indicata entro le prime 12 ore dall’esordio dei sintomi quando l’angioplastica non può essere eseguita entro i tempi raccomandati dalla diagnosi; dopo la fibrinolisi il paziente viene comunque trasferito in un centro con emodinamica per la coronarografia (strategia farmaco-invasiva) o per un’angioplastica di salvataggio se la riperfusione fallisce. Un punto da non sbagliare: nella sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST la fibrinolisi non è indicata e non dà beneficio.

Nell’embolia polmonare la trombolisi sistemica è indicata nella forma ad alto rischio, cioè con shock o ipotensione persistente. Nei pazienti a rischio intermedio-alto (stabili ma con disfunzione del ventricolo destro e troponina elevata) non si esegue routinariamente, ma si riserva come terapia di salvataggio in caso di deterioramento emodinamico. Esistono inoltre indicazioni più selettive, spesso con somministrazione locale mediante catetere: trombosi venosa profonda ileofemorale estesa in pazienti selezionati, ischemia acuta degli arti, trombosi di protesi valvolari, disostruzione di cateteri venosi centrali.

Controindicazioni assolute e relative dei trombolitici

Le controindicazioni sono il cuore dell’argomento. Le liste variano leggermente tra contesti (infarto, ictus, embolia) e tra linee guida, ma la logica è comune: escludere i pazienti in cui il rischio di un’emorragia grave, soprattutto intracranica, supera il beneficio atteso. Nel contesto dell’infarto le controindicazioni assolute comprendono:

• pregressa emorragia intracranica o ictus di origine non determinata, in qualsiasi momento;
• ictus ischemico nei mesi precedenti;
• danno o neoplasia del sistema nervoso centrale o malformazione arterovenosa;
• trauma maggiore, intervento chirurgico o trauma cranico recenti;
• sanguinamento gastrointestinale recente;
• disordine emorragico noto, escluse le mestruazioni;
• sospetta o accertata dissecazione aortica;
• punture recenti in sedi non comprimibili, come biopsia epatica o puntura lombare.

Le controindicazioni relative, in cui la decisione va ponderata caso per caso, includono un attacco ischemico transitorio recente, la terapia anticoagulante orale in corso, la gravidanza o il primo periodo post-partum, l’ipertensione grave refrattaria al momento della presentazione, la malattia epatica avanzata, l’endocardite infettiva, l’ulcera peptica attiva e una rianimazione cardiopolmonare prolungata o traumatica.

Nell’ictus i criteri di esclusione sono in parte specifici: emorragia alla TC, sintomi suggestivi di emorragia subaracnoidea, pressione arteriosa elevata non controllabile con la terapia prima del trattamento, piastrinopenia marcata, INR elevato in terapia con anticoagulanti antagonisti della vitamina K, assunzione recente di anticoagulanti orali diretti senza possibilità di verificarne l’effetto o di neutralizzarlo, glicemia molto alterata (ipoglicemia e iperglicemia possono mimare un ictus), ischemia già estesa alla TC. La glicemia va sempre controllata prima di trattare, perché un’ipoglicemia può simulare un deficit focale.

Effetti avversi e interazioni

L’effetto avverso più importante è l’emorragia, che può essere minore (sedi di puntura, gengive, ematuria) o maggiore. La più temuta è l’emorragia intracranica, che nell’ictus prende spesso la forma di una trasformazione emorragica sintomatica dell’area infartuata. Un peggioramento neurologico, una cefalea improvvisa, vomito o un rialzo pressorio durante o dopo l’infusione impongono di sospendere il farmaco e ripetere subito la TC. La gestione prevede, oltre alla sospensione, il dosaggio di fibrinogeno e coagulazione, la somministrazione di crioprecipitato o concentrato di fibrinogeno e di antifibrinolitici come l’acido tranexamico, con il supporto di consulenza neurochirurgica o ematologica.

L’alteplase può causare angioedema orolinguale, più frequente nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e talvolta asimmetrico, controlaterale all’emisfero ischemico. La streptochinasi può dare febbre, reazioni allergiche fino all’anafilassi e ipotensione. Nell’infarto la riperfusione può accompagnarsi ad aritmie da riperfusione, come il ritmo idioventricolare accelerato, generalmente benigno e anzi considerato un indizio di riperfusione avvenuta.

Le interazioni sono farmacodinamiche: qualsiasi farmaco che interferisce con l’emostasi aumenta il rischio di sanguinamento. Nell’infarto la fibrinolisi si associa per protocollo a una terapia antiaggregante e anticoagulante definita, mentre nell’ictus trattato con trombolisi endovenosa gli antitrombotici vengono generalmente rinviati di 24 ore, fino alla TC di controllo. Per il ripasso dei farmaci coinvolti si può consultare la scheda su antiaggreganti e anticoagulanti.

Monitoraggio durante e dopo la trombolisi

Il monitoraggio dipende dal contesto ma ha alcuni punti costanti. Nell’ictus il paziente viene seguito in un’area dedicata con valutazioni neurologiche frequenti, di solito con la scala NIHSS, e misurazioni ravvicinate della pressione arteriosa, che deve restare sotto le soglie previste dal protocollo per ridurre il rischio emorragico; si evitano punture arteriose e manovre invasive non necessarie e si esegue una TC di controllo prima di avviare la terapia antitrombotica. Nell’infarto si valuta la risoluzione del sopraslivellamento del tratto ST e la scomparsa del dolore a distanza di poco tempo dalla fine della somministrazione: se la riperfusione non è avvenuta si procede ad angioplastica di salvataggio. In tutti i casi si controllano emocromo, fibrinogeno, coagulazione e segni di sanguinamento, e si ricerca l’angioedema nelle prime fasi dell’infusione.

Come cadono i trombolitici al concorso: errori tipici

Le domande sui trombolitici al concorso sono quasi sempre casi clinici in cui bisogna decidere se trattare. Uno scenario classico è l’ictus con esordio noto e TC negativa per emorragia in un paziente che però ha avuto un intervento chirurgico maggiore di recente, o che assume un anticoagulante, o che ha una glicemia molto bassa. Un altro è il dolore toracico con sopraslivellamento del tratto ST in cui compaiono dolore interscapolare, asimmetria dei polsi e slargamento del mediastino: la risposta corretta è sospettare una dissecazione aortica, che controindica la trombolisi. Un terzo è l’embolia polmonare con pressione normale e disfunzione del ventricolo destro, in cui la trombolisi non va eseguita di routine.

Gli errori tipici sono: proporre la fibrinolisi nella sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, dimenticare di escludere l’emorragia con la TC prima di trattare un ictus, confondere controindicazioni assolute e relative (la terapia anticoagulante orale nell’infarto è relativa, una pregressa emorragia intracranica è assoluta), considerare la streptochinasi riutilizzabile, dimenticare l’ipoglicemia come mimic dell’ictus, prescrivere antiaggreganti subito dopo la trombolisi nell’ictus. Esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a rendere automatico il controllo delle controindicazioni quando il caso clinico è lungo e pieno di distrattori.

In sintesi

I trombolitici attivano il plasminogeno a plasmina e sciolgono la fibrina del trombo. La streptochinasi è antigenica e non fibrino-specifica; alteplase, reteplase e tenecteplase sono attivatori ricombinanti più selettivi. Le indicazioni principali sono l’ictus ischemico acuto entro una finestra temporale stretta dopo TC negativa per emorragia, l’infarto con sopraslivellamento del tratto ST quando l’angioplastica primaria non è tempestiva, l’embolia polmonare ad alto rischio. Tra le controindicazioni assolute spiccano la pregressa emorragia intracranica, l’ictus ischemico recente, lesioni del sistema nervoso centrale, traumi e interventi recenti, sanguinamenti in atto, disordini emorragici, dissecazione aortica e punture non comprimibili. Il rischio principale è l’emorragia intracranica; si monitorano stato neurologico, pressione arteriosa, fibrinogeno e segni di sanguinamento.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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