Sindrome di Reye: aspirina, fegato e cervello | SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Reye è una malattia rara ma potenzialmente mortale dell’età pediatrica, caratterizzata dall’associazione di encefalopatia acuta non infiammatoria e degenerazione grassa del fegato, che compare tipicamente dopo un’infezione virale in un bambino che ha assunto acido acetilsalicilico. Oggi la si vede pochissimo, proprio perché l’aspirina è stata di fatto esclusa dall’uso pediatrico come antipiretico, ma resta un classico dei quiz: il Concorso SSM la usa per verificare che il candidato conosca il legame fra farmaco, virus e danno mitocondriale, e sappia scegliere l’antipiretico giusto per un bambino con febbre.
Che cos’è la sindrome di Reye
La sindrome di Reye è un’encefalopatia acuta associata a disfunzione epatica, in cui il danno fondamentale è di tipo mitocondriale. Nel fegato si osserva una steatosi microvescicolare, cioè l’accumulo di piccole gocce lipidiche all’interno degli epatociti senza spostamento del nucleo, con scarsa o assente infiammazione e senza necrosi estesa. Nel cervello si sviluppa un edema cerebrale diffuso, anch’esso senza infiltrati infiammatori, che è il principale responsabile della mortalità e degli esiti neurologici. Il quadro si inserisce quindi fra le encefalopatie tossico-metaboliche, e non fra le encefaliti.
La malattia colpisce soprattutto bambini e adolescenti, con maggiore frequenza in età scolare, ed è stata descritta anche negli adulti, sebbene molto raramente. Il numero di casi si è ridotto drasticamente da quando le autorità sanitarie hanno sconsigliato l’uso dell’aspirina nei bambini e negli adolescenti con infezioni virali.
Eziologia: il ruolo dell’aspirina e dei virus
L’elemento scatenante tipico è un’infezione virale, in particolare l’influenza, soprattutto di tipo B, e la varicella, a cui si aggiungono altre infezioni respiratorie e gastrointestinali. Il secondo elemento è l’esposizione ai salicilati durante la malattia virale. L’associazione fra aspirina e sindrome di Reye è stata ricavata da studi epidemiologici ed è stata confermata dalla drastica diminuzione dei casi dopo le raccomandazioni di evitare l’aspirina in età pediatrica. Il rapporto non è di semplice causa ed effetto in ogni singolo paziente: si ritiene che l’interazione fra virus, farmaco e predisposizione individuale porti al danno mitocondriale.
Dal punto di vista fisiopatologico, il danno mitocondriale compromette la beta-ossidazione degli acidi grassi, il ciclo dell’urea e la gluconeogenesi. Ne derivano l’accumulo di acidi grassi nel fegato, l’iperammoniemia per il deficit del ciclo dell’urea e la tendenza all’ipoglicemia, soprattutto nei bambini più piccoli. L’ammoniaca e gli altri metaboliti tossici contribuiscono all’edema cerebrale e all’alterazione della coscienza. Nei quadri che ricordano la sindrome di Reye in lattanti o in bambini con episodi ricorrenti occorre sempre considerare gli errori congeniti del metabolismo, come i difetti dell’ossidazione degli acidi grassi o del ciclo dell’urea, che danno un quadro simile e vengono talvolta definiti “Reye-like”.
Quadro clinico e stadi
La storia tipica si sviluppa in due tempi. Un bambino ha un’infezione virale che sembra in via di risoluzione, ha ricevuto aspirina per la febbre o per i dolori, e alcuni giorni dopo compare vomito incoercibile, profuso e ripetuto, che rappresenta spesso il primo segno della malattia. Seguono rapidamente alterazioni del comportamento, irritabilità, aggressività, confusione, delirio, letargia, fino alle convulsioni e al coma. Durante la progressione possono comparire posture di decorticazione e decerebrazione, alterazioni dei riflessi pupillari e irregolarità del respiro, espressione dell’aumento della pressione endocranica e dell’erniazione.
La progressione viene descritta in stadi, da quello iniziale con vomito e letargia con risposta conservata agli stimoli, a quelli intermedi con delirio, combattività e posture anomale, fino agli stadi avanzati con coma profondo, flaccidità, perdita dei riflessi del tronco encefalico e arresto respiratorio. La stadiazione è importante perché la prognosi dipende soprattutto dal livello di compromissione neurologica al momento della diagnosi e dalla rapidità con cui si controlla l’ipertensione endocranica.
Un elemento caratteristico, e utile nei quiz, è l’assenza di ittero, o la sua scarsa rilevanza, nonostante il coinvolgimento epatico. Il fegato può essere lievemente aumentato di volume. La febbre è spesso assente nella fase dell’encefalopatia. Non ci sono segni meningei veri e propri, e il liquor è normale.
Diagnosi: esami di laboratorio e strumentali
La diagnosi è clinica e laboratoristica, e richiede l’esclusione di altre cause di encefalopatia acuta. Le alterazioni tipiche sono l’aumento delle transaminasi, che possono salire in modo marcato, l’iperammoniemia, l’allungamento del tempo di protrombina e l’ipoglicemia, più frequente nei bambini piccoli. La bilirubina è invece normale o solo lievemente aumentata, dato che distingue questo quadro dalle epatiti con insufficienza epatica fulminante. Per un ripasso dei parametri del danno epatico può essere utile la scheda sulla funzionalità epatica.
L’esame del liquor, da eseguire solo dopo aver escluso con l’imaging un rischio di erniazione, mostra una cellularità normale, elemento che esclude meningite ed encefalite; la pressione di apertura può essere aumentata. La TC o la risonanza dell’encefalo documentano l’edema cerebrale e servono a escludere lesioni focali, emorragie o masse. La biopsia epatica, oggi raramente necessaria, mostra la steatosi microvescicolare senza infiammazione e, alla microscopia elettronica, le alterazioni dei mitocondri. È importante inoltre lo screening metabolico, con aminoacidi, acilcarnitine e acidi organici, per escludere i difetti congeniti del metabolismo che simulano la malattia.
La diagnosi differenziale comprende la meningite e l’encefalite, le intossicazioni, compresa quella da paracetamolo o da altri farmaci, le epatiti virali fulminanti, la sindrome emolitico-uremica, i traumi cranici, le malattie metaboliche congenite e la sepsi.
Terapia della sindrome di Reye
Non esiste una terapia specifica: il trattamento è di supporto, in terapia intensiva pediatrica, e ha l’obiettivo di proteggere il cervello mentre il danno mitocondriale si risolve. La prima misura è sospendere qualsiasi salicilato. Si correggono l’ipoglicemia con infusione di glucosio, anche per ridurre il catabolismo, e le alterazioni della coagulazione con vitamina K ed eventualmente plasma. Si controllano gli elettroliti e l’equilibrio acido-base.
Il punto centrale è la gestione dell’ipertensione endocranica: testa sollevata in posizione neutra, sedazione, controllo della ventilazione con eventuale intubazione, terapia osmotica con mannitolo o soluzione salina ipertonica, prevenzione della febbre e delle convulsioni, e in casi selezionati monitoraggio invasivo della pressione intracranica. I corticosteroidi non hanno dimostrato un beneficio chiaro sull’edema di questo tipo. La prognosi è buona nelle forme diagnosticate precocemente e grave negli stadi avanzati, con possibile mortalità e sequele neurologiche permanenti nei sopravvissuti.
Prevenzione: quale antipiretico nel bambino
La prevenzione si basa su una regola semplice: nel bambino e nell’adolescente con febbre o sintomi di una malattia virale non si usa l’aspirina. Gli antipiretici di scelta in pediatria sono il paracetamolo e, fra i FANS, l’ibuprofene, alle dosi corrette per il peso. La raccomandazione vale anche per i prodotti da banco che contengono salicilati in associazione, e per i preparati a base di salicilato di bismuto.
Esistono tuttavia situazioni particolari in cui l’aspirina è indicata in età pediatrica, e che i quiz possono usare come distrattore: la più nota è la malattia di Kawasaki, in cui l’acido acetilsalicilico si associa alle immunoglobuline endovena; altre indicazioni riguardano alcune cardiopatie e condizioni reumatologiche o trombotiche. In questi bambini in terapia cronica con aspirina è particolarmente importante la vaccinazione antinfluenzale e l’attenzione alla varicella, proprio per ridurre il rischio di sindrome di Reye.
Come cade la sindrome di Reye al concorso
La sindrome di Reye al concorso viene proposta in forme ricorrenti. Il caso clinico classico descrive un bambino che, dopo un episodio di influenza o varicella trattato con aspirina, presenta vomito ripetuto seguito da confusione e sopore, con transaminasi elevate, ammoniemia alta, ipoglicemia, bilirubina normale e liquor normale; la domanda chiede la diagnosi. Altre domande chiedono il reperto istologico epatico, che è la steatosi microvescicolare, oppure quale farmaco evitare come antipiretico in età pediatrica, oppure qual è la causa principale di mortalità, cioè l’edema cerebrale.
Il metodo più solido per non farsi sorprendere è abituarsi alle formulazioni ufficiali: la pagina sulle prove degli anni precedenti del concorso SSM raccoglie il materiale da cui partire. Per consolidare, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione di ogni alternativa, utili proprio per argomenti “rari ma fissi” come questo.
Errori tipici ai quiz
L’errore più frequente è confondere la sindrome di Reye con un’encefalite e aspettarsi un liquor infiammatorio: il liquor è normale. Il secondo errore è attribuire alla malattia un ittero marcato e un’iperbilirubinemia importante: la bilirubina è normale o quasi. Il terzo è confondere la steatosi microvescicolare, tipica del danno mitocondriale, con la steatosi macrovescicolare della steatosi epatica comune. Il quarto è considerare l’aspirina controindicata sempre e comunque nel bambino, dimenticando la malattia di Kawasaki. Infine, attenzione a non dimenticare le malattie metaboliche congenite nel differenziale, soprattutto nei lattanti e nelle forme ricorrenti.
In sintesi
La sindrome di Reye è un’encefalopatia acuta non infiammatoria associata a steatosi epatica microvescicolare, legata a un danno mitocondriale che compare dopo un’infezione virale, soprattutto influenza e varicella, in bambini trattati con aspirina. Si manifesta con vomito incoercibile seguito da alterazioni della coscienza fino al coma, con transaminasi e ammoniemia elevate, ipoglicemia, bilirubina normale e liquor normale. La terapia è di supporto intensivo, centrata sul controllo dell’ipertensione endocranica, mentre la prevenzione consiste nell’evitare i salicilati nei bambini e negli adolescenti con malattie virali, preferendo paracetamolo o ibuprofene. Memorizzare questa sequenza consente di rispondere con sicurezza a ogni quesito sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.