Influenza: virus, clinica, complicanze e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’influenza è una delle infezioni respiratorie più comuni al mondo e, proprio per la sua apparente banalità, una delle più sottovalutate dai candidati al concorso SSM. Dietro una sindrome febbrile stagionale si nascondono concetti di virologia, di epidemiologia e di sanità pubblica che il concorso interroga con regolarità: la differenza tra deriva e spostamento antigenico, la polmonite virale primaria e quella batterica secondaria, la finestra utile per gli antivirali, le categorie a cui offrire la vaccinazione. Chi vuole costruire una risposta solida deve conoscere il virus, la clinica tipica e atipica, le complicanze e la logica della prevenzione.
Che cos’è l’influenza
L’influenza è una malattia infettiva acuta delle vie respiratorie causata dai virus influenzali, virus a RNA a polarità negativa e genoma segmentato appartenenti alla famiglia degli Orthomyxoviridae. Si distinguono tre tipi di rilevanza umana: il tipo A, responsabile delle epidemie stagionali più gravi e di tutte le pandemie, che infetta anche uccelli, suini e altri mammiferi; il tipo B, che circola quasi esclusivamente nell’uomo e dà epidemie stagionali in genere più contenute; e il tipo C, che provoca infezioni lievi e sporadiche. I virus di tipo A sono ulteriormente classificati in sottotipi in base a due glicoproteine di superficie, l’emoagglutinina, che media l’adesione ai recettori sialici dell’epitelio respiratorio e l’ingresso nella cellula, e la neuraminidasi, che cliva l’acido sialico e permette il rilascio delle particelle virali neoformate. È la neuraminidasi il bersaglio della principale classe di antivirali.
Il carattere epidemico e stagionale dell’influenza dipende dalla variabilità antigenica del virus. La deriva antigenica consiste nell’accumulo di mutazioni puntiformi nei geni dell’emoagglutinina e della neuraminidasi, che modificano gradualmente gli epitopi e permettono al virus di sfuggire in parte all’immunità acquisita negli anni precedenti; è il motivo per cui la composizione del vaccino viene aggiornata ogni anno. Lo spostamento antigenico, possibile solo per il tipo A, è invece un riassortimento di interi segmenti genomici tra virus umani e animali che coinfettano la stessa cellula, con la comparsa di un sottotipo nuovo verso cui la popolazione non ha immunità: è il meccanismo delle pandemie.
Eziologia e trasmissione
La trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline respiratorie emesse con tosse, starnuti e conversazione a distanza ravvicinata, per aerosol in ambienti chiusi e per contatto con superfici contaminate seguito dal contatto con mucose di naso, bocca e occhi. Il periodo di incubazione è breve, di uno-quattro giorni, e la contagiosità inizia già il giorno prima dell’esordio dei sintomi e si prolunga per circa cinque-sette giorni negli adulti, più a lungo nei bambini e negli immunodepressi. Nell’emisfero settentrionale la circolazione si concentra nei mesi invernali, favorita dalla vita in ambienti chiusi e da condizioni di temperatura e umidità che aumentano la sopravvivenza del virus nell’ambiente. Il virus replica nell’epitelio colonnare ciliato delle vie respiratorie, provocandone la necrosi e la desquamazione: questa perdita della barriera mucociliare è la base della predisposizione alle sovrainfezioni batteriche.
Clinica
L’influenza non complicata esordisce bruscamente, e la brusca insorgenza è uno dei tratti che la distinguono dal comune raffreddore. Compaiono febbre elevata con brividi, cefalea frontale, mialgie intense soprattutto a dorso e arti, artralgie, astenia marcata e malessere generale, cui si associano sintomi respiratori come tosse secca, faringodinia e rinorrea, con la tosse che tende a diventare il sintomo più persistente. Possono esserci dolore retrosternale da tracheite, fotofobia e dolore ai movimenti oculari. Nei bambini sono più frequenti sintomi gastrointestinali come vomito e diarrea, otite media e febbre molto elevata con convulsioni febbrili; negli anziani la febbre può mancare e la malattia esordire con confusione, inappetenza e peggioramento delle condizioni generali. La fase acuta dura in genere tre-cinque giorni, ma tosse e stanchezza si protraggono per una-due settimane.
La presentazione clinica ha valore diagnostico soprattutto durante l’epidemia: in piena stagione influenzale, febbre elevata a esordio improvviso con tosse e mialgie in un adulto ha un valore predittivo positivo elevato per l’influenza, mentre fuori stagione lo stesso quadro deve far pensare ad altri virus respiratori. È un ragionamento probabilistico che il concorso apprezza.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi ambulatoriali la diagnosi è clinica ed epidemiologica e non richiede conferma di laboratorio, che non cambierebbe la gestione. La conferma è indicata nei pazienti ospedalizzati, negli immunodepressi, nei casi in cui il risultato modifica la terapia o l’isolamento e per fini di sorveglianza. Il campione ideale è il tampone nasofaringeo raccolto nei primi giorni di malattia, quando la carica virale è massima. I test molecolari di amplificazione degli acidi nucleici rappresentano lo standard per sensibilità e specificità e spesso identificano contemporaneamente altri virus respiratori; i test antigenici rapidi hanno il vantaggio della velocità ma una sensibilità inferiore, per cui un risultato negativo in un paziente con quadro compatibile in piena epidemia non esclude l’infezione. L’esame radiologico del torace serve solo nel sospetto di complicanza polmonare. L’emocromo mostra di solito leucociti normali o ridotti con linfopenia, mentre una leucocitosi neutrofila marcata deve far sospettare una sovrainfezione batterica.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi differenziale è con il raffreddore comune e con le altre infezioni respiratorie virali, da rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, parainfluenzali e coronavirus, che hanno esordio più graduale, febbre più bassa e sintomi sistemici meno intensi, ma che clinicamente possono essere indistinguibili, tanto che si parla di sindrome simil-influenzale. Nell’adulto con febbre, tosse produttiva e dolore toracico pleuritico va esclusa la polmonite acquisita in comunità; nel giovane con faringite, linfoadenopatia e astenia prolungata la mononucleosi; nel paziente con febbre e cefalea intensa con rigidità nucale la meningite. Le mialgie intense con febbre alta possono richiamare la leptospirosi o le malattie da vettori in contesti epidemiologici particolari, e nella fase iniziale di una pandemia l’influenza va distinta da altre infezioni respiratorie emergenti. Nei bambini piccoli bronchiolite e laringite sono alternative frequenti.
Terapia per principi
La terapia dell’influenza non complicata nel soggetto sano è sintomatica: riposo, idratazione, antipiretici e analgesici, con la raccomandazione di evitare l’acido acetilsalicilico nei bambini e negli adolescenti per il rischio di sindrome di Reye. Gli antibiotici non hanno alcun ruolo nell’influenza non complicata e vanno riservati alle sovrainfezioni batteriche documentate o fortemente sospette. La terapia antivirale specifica si basa principalmente sugli inibitori della neuraminidasi, attivi contro i virus di tipo A e B, e su molecole più recenti che inibiscono la polimerasi virale; è tanto più efficace quanto più precoce, idealmente entro quarantotto ore dall’esordio, e in questo caso riduce la durata dei sintomi di circa un giorno e la probabilità di complicanze. Nei pazienti ospedalizzati, con malattia grave o progressiva e nei soggetti ad alto rischio di complicanze l’antivirale è raccomandato indipendentemente dal tempo trascorso dall’esordio. Gli adamantani, attivi solo sul tipo A, non si usano più per le resistenze diffuse.
La prevenzione è il capitolo più importante per la sanità pubblica e per il concorso. La vaccinazione annuale, con vaccini inattivati o a subunità, e in alcune fasce di età con vaccino vivo attenuato intranasale, è raccomandata in particolare per le persone anziane, i soggetti con malattie croniche cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, renali ed epatiche, gli immunodepressi, le donne in gravidanza in qualsiasi trimestre, i bambini con condizioni di rischio, gli ospiti di strutture residenziali e gli operatori sanitari; la composizione viene aggiornata ogni stagione in base ai ceppi circolanti. Le misure igieniche, l’igiene delle mani, la copertura di tosse e starnuti e l’isolamento dei casi completano la prevenzione, e la chemioprofilassi antivirale è riservata a contesti specifici come i focolai in strutture protette.
Complicanze
La complicanza più rilevante è la polmonite, che si presenta in due forme da distinguere con cura. La polmonite virale primaria è dovuta al virus stesso, si manifesta con peggioramento progressivo della dispnea già durante la fase acuta, ipossiemia e infiltrati bilaterali diffusi, e può evolvere in sindrome da distress respiratorio acuto; è più frequente nelle pandemie, in gravidanza e nei pazienti con cardiopatia. La polmonite batterica secondaria compare invece dopo un iniziale miglioramento, con ripresa della febbre, tosse produttiva e consolidamento lobare, ed è sostenuta soprattutto da pneumococco, Staphylococcus aureus, compresi i ceppi meticillino-resistenti, e Haemophilus influenzae; la ripresa della febbre dopo la defervescenza è il segnale classico che il concorso chiede di interpretare. Altre complicanze respiratorie sono la riacutizzazione di asma bronchiale e di BPCO, la sinusite e l’otite media. Tra le complicanze extrapolmonari si ricordano la miosite con rabdomiolisi, soprattutto da virus B nei bambini, la miocardite e la pericardite, lo scompenso di cardiopatie preesistenti e l’aumento degli eventi coronarici acuti nelle settimane successive, le complicanze neurologiche come encefalite, encefalopatia e sindrome di Guillain-Barré, e la sindrome di Reye associata all’uso di salicilati. Nei pazienti fragili la mortalità in eccesso legata alla stagione influenzale è dovuta in gran parte allo scompenso di patologie croniche più che all’infezione in sé.
Come cade l’influenza al concorso
Al concorso SSM l’influenza si presenta in cinque forme tipiche. La prima è la domanda di virologia sulla struttura del virus e sulla differenza tra deriva e spostamento antigenico, con richiesta di indicare quale meccanismo è alla base delle pandemie o quale tipo virale può andare incontro a riassortimento. La seconda è il caso clinico del paziente che dopo un’influenza migliora e poi peggiora con febbre e consolidamento polmonare, in cui bisogna riconoscere la polmonite batterica secondaria e i suoi agenti più probabili, in particolare lo stafilococco. La terza riguarda la terapia, con il quesito sulla finestra delle quarantotto ore per l’antivirale, sulla sua indicazione nei pazienti a rischio o ospedalizzati, o sul farmaco da evitare nel bambino febbrile. La quarta è la domanda di sanità pubblica sulle categorie a cui è raccomandata la vaccinazione, con la gravidanza e gli operatori sanitari come opzioni ricorrenti. La quinta è la diagnostica, con la scelta del test più sensibile o l’interpretazione di un antigenico rapido negativo in piena epidemia. Consultare il bando del concorso SSM chiarisce il peso delle materie, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate permettono di allenarsi su questi quesiti con la spiegazione ragionata di ogni risposta.
In sintesi
L’influenza è un’infezione respiratoria acuta da Orthomyxovirus a RNA segmentato, con tipi A, B e C e sottotipi definiti da emoagglutinina e neuraminidasi; la deriva antigenica spiega le epidemie stagionali e l’aggiornamento annuale del vaccino, lo spostamento antigenico le pandemie. Si trasmette per via aerea, ha incubazione breve e si presenta con esordio brusco di febbre, mialgie, cefalea e tosse secca. La diagnosi è clinica in epidemia e molecolare nei casi in cui cambia la gestione. La terapia è sintomatica, con antivirali inibitori della neuraminidasi entro quarantotto ore o comunque nei pazienti gravi e a rischio, senza antibiotici e senza salicilati nei bambini. Le complicanze principali sono la polmonite virale primaria e quella batterica secondaria, le riacutizzazioni delle malattie croniche e gli eventi cardiovascolari; la vaccinazione annuale delle categorie a rischio è lo strumento di prevenzione più efficace e uno degli argomenti più chiesti al concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.