Sindrome di Goodpasture: anti-GBM per il Concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Goodpasture è la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare con interessamento combinato di polmone e rene: emorragia alveolare e glomerulonefrite rapidamente progressiva nello stesso paziente. È rara, ma al Concorso SSM compare con regolarità perché è il modello per eccellenza di danno immunitario di tipo II, ha un reperto di immunofluorescenza inconfondibile e una terapia d’urgenza, la plasmaferesi, che è facile da chiedere in un quiz. In questa scheda la affrontiamo in modo ordinato, dalla patogenesi alla terapia, con gli errori da evitare.
Per l’inquadramento generale delle malattie glomerulari si rimanda alla pagina sulla glomerulonefrite; qui ci concentriamo su ciò che rende unica questa malattia.
Che cos’è la sindrome di Goodpasture
Con il termine malattia anti-GBM si indica l’insieme delle forme causate da autoanticorpi diretti contro la membrana basale glomerulare. Quando all’interessamento renale si associa l’emorragia polmonare si parla di sindrome di Goodpasture; quando l’interessamento è solo renale si parla di malattia anti-GBM limitata al rene. Nell’uso comune e nei quiz i due termini vengono spesso sovrapposti, ma è bene sapere che la sindrome polmone-rene può avere anche altre cause, in particolare le vasculiti associate agli ANCA e il lupus.
La malattia ha una distribuzione bimodale: un primo picco nei giovani adulti, più spesso maschi, in cui prevale la forma polmonare-renale, e un secondo picco negli anziani, più spesso donne, in cui è più comune l’interessamento solo renale. Il fumo di sigaretta e l’inalazione di idrocarburi o altri irritanti sono fattori scatenanti noti dell’emorragia polmonare, e alcune infezioni respiratorie possono precedere l’esordio. Esiste anche una predisposizione genetica legata a determinati alleli HLA di classe II.
Patogenesi: un modello di ipersensibilità di tipo II
L’antigene bersaglio è il dominio non collagenico NC1 della catena alfa-3 del collagene di tipo IV, una componente della membrana basale glomerulare e, in misura minore, della membrana basale alveolare. In condizioni normali questo epitopo è nascosto nella struttura quaternaria del collagene; si ritiene che un’alterazione conformazionale lo renda accessibile al sistema immunitario, avviando la produzione di autoanticorpi IgG e una risposta di linfociti T autoreattivi.
Gli anticorpi si legano direttamente all’antigene fisso nel tessuto, attivano il complemento e richiamano neutrofili e macrofagi: è il prototipo della reazione di ipersensibilità di tipo II, mediata da anticorpi contro antigeni tissutali, e non una malattia da immunocomplessi circolanti. Nel glomerulo il danno della parete capillare porta alla rottura della membrana basale e alla formazione di semilune. Nel polmone la membrana basale alveolare è normalmente protetta dall’endotelio a giunzioni strette; il fumo e gli irritanti aumentano la permeabilità e consentono agli anticorpi di raggiungere il bersaglio, spiegando perché l’emorragia sia più frequente nei fumatori.
Una situazione particolare riguarda i pazienti con sindrome di Alport sottoposti a trapianto: non avendo mai espresso la catena normale del collagene, possono sviluppare anticorpi contro la membrana basale del rene trapiantato, un esempio che compare talvolta nei quiz più difficili.
Istologia e immunofluorescenza in termini essenziali
Al microscopio ottico il quadro renale tipico è una glomerulonefrite necrotizzante con semilune, spesso nella maggior parte dei glomeruli e tutte nella stessa fase evolutiva, perché il danno è sincrono. Le semilune sono proliferazioni di cellule epiteliali parietali e di macrofagi nello spazio di Bowman, in risposta al passaggio di fibrina attraverso le rotture della parete capillare.
Il reperto diagnostico è all’immunofluorescenza: deposito lineare di IgG lungo la membrana basale glomerulare, spesso accompagnato da C3, che disegna in modo continuo il profilo dei capillari. Questo aspetto lineare, opposto a quello granulare delle malattie da immunocomplessi, è la risposta corretta alla maggior parte delle domande istologiche sull’argomento. Va solo ricordato che una positività lineare debole può comparire anche nella nefropatia diabetica, per intrappolamento aspecifico, senza significato patogenetico. Nel polmone si osservano emorragia alveolare e macrofagi carichi di emosiderina.
Presentazione clinica
Sul versante renale il quadro è quello di una glomerulonefrite rapidamente progressiva: sindrome nefritica con ematuria, cilindri eritrocitari e proteinuria di solito non nefrosica, con perdita della funzione renale nell’arco di giorni o settimane fino all’oliguria. L’ipertensione è meno marcata rispetto ad altre glomerulonefriti.
Sul versante polmonare l’emorragia polmonare si manifesta con tosse, dispnea, emottisi di entità variabile e infiltrati alveolari bilaterali alla radiografia. L’emottisi può mancare anche in presenza di emorragia importante, e il calo dell’emoglobina può essere l’unico indizio; nel tempo le perdite ripetute portano a un’anemia sideropenica. L’emorragia alveolare massiva è la principale causa di morte precoce. I sintomi sistemici come febbre, artralgie e porpora sono poco frequenti, e la loro presenza deve far pensare piuttosto a una vasculite.
Diagnosi della sindrome di Goodpasture
La diagnosi si basa sulla dimostrazione degli anticorpi anti-GBM, nel siero con metodiche immunoenzimatiche oppure nel tessuto con la biopsia renale. Poiché la malattia è un’urgenza, il dosaggio sierico va richiesto subito in ogni paziente con sindrome polmone-rene o glomerulonefrite rapidamente progressiva, insieme agli ANCA e agli autoanticorpi per il lupus. La biopsia renale conferma la diagnosi, valuta il numero di semilune e la loro fase, e fornisce informazioni prognostiche; non deve però ritardare la terapia quando la sierologia è positiva e il quadro è chiaro.
Un punto da ricordare è la doppia positività: una parte dei pazienti con anticorpi anti-GBM ha anche ANCA, di solito anti-mieloperossidasi. Questi pazienti hanno un decorso che combina caratteristiche delle due malattie, con possibili recidive come nelle vasculiti. Sul versante polmonare, la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare mostra un liquido progressivamente più ematico nei campioni successivi e macrofagi carichi di emosiderina; la capacità di diffusione del monossido di carbonio può risultare aumentata durante l’emorragia attiva, perché il sangue negli alveoli lega il gas.
La diagnosi differenziale comprende la granulomatosi con poliangioite e le altre vasculiti ANCA associate, il lupus eritematoso sistemico, la crioglobulinemia e, sul versante renale, ogni causa di insufficienza renale acuta con sedimento attivo.
Terapia: plasmaferesi, steroidi e ciclofosfamide
Il trattamento va iniziato il prima possibile e combina tre elementi. La plasmaferesi rimuove gli anticorpi circolanti già formati e viene ripetuta quotidianamente o quasi fino alla negativizzazione del titolo. I corticosteroidi ad alte dosi, spesso iniziati con boli endovenosi di metilprednisolone, riducono l’infiammazione. La ciclofosfamide blocca la produzione di nuovi anticorpi; il rituximab è un’alternativa in casi selezionati. A questi si aggiungono la terapia di supporto, la dialisi quando necessaria, il supporto respiratorio e l’astensione assoluta dal fumo.
La prognosi renale dipende dalla funzione al momento dell’inizio della terapia: i pazienti trattati prima di arrivare alla dialisi recuperano spesso, mentre quelli già dipendenti dalla dialisi con semilune in quasi tutti i glomeruli hanno scarse probabilità di recupero renale. In questi casi l’immunosoppressione intensiva può non essere indicata se manca l’emorragia polmonare, che resta invece sempre un’indicazione al trattamento. A differenza delle vasculiti, la malattia anti-GBM tende a essere monofasica e le recidive sono rare. Il trapianto si esegue dopo un periodo di negatività degli anticorpi, per ridurre il rischio di recidiva nel rene nuovo.
Come cade la sindrome di Goodpasture al concorso
La vignetta classica descrive un giovane fumatore con emottisi, infiltrati polmonari bilaterali, ematuria e creatinina in rapido aumento. Le domande possono chiedere l’antigene bersaglio, la catena alfa-3 del collagene di tipo IV; il reperto all’immunofluorescenza, lineare; il tipo di ipersensibilità, il secondo; oppure la terapia più urgente, la plasmaferesi associata a immunosoppressione. Varianti più sottili chiedono di distinguerla dalla granulomatosi con poliangioite, che coinvolge spesso le alte vie respiratorie con sinusite e lesioni nasali e mostra un’immunofluorescenza povera di depositi.
Per prendere confidenza con queste vignette conviene esercitarsi su domande che mettono a confronto le varie sindromi polmone-rene: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano punto per punto perché il pattern lineare, granulare o pauci-immune orienta verso una diagnosi diversa.
Errori tipici nei quiz
Il primo errore è considerare la malattia da immunocomplessi, attribuendole depositi granulari o un complemento basso: il complemento sierico è di regola normale. Il secondo è credere che l’assenza di emottisi escluda l’emorragia alveolare. Il terzo è pensare che la terapia con soli steroidi sia sufficiente, mentre la plasmaferesi è parte integrante del trattamento. Il quarto è non dosare gli ANCA, trascurando le forme doppio positive. Il quinto è confondere l’antigene: non è il collagene di tipo I né la laminina, ma il collagene di tipo IV.
In sintesi
La sindrome di Goodpasture è la forma polmonare-renale della malattia anti-GBM, causata da autoanticorpi IgG contro il dominio NC1 della catena alfa-3 del collagene di tipo IV. È un’ipersensibilità di tipo II con immunofluorescenza lineare di IgG e semilune diffuse. Si presenta con emorragia alveolare ed emottisi, favorite dal fumo, e con glomerulonefrite rapidamente progressiva. La diagnosi si basa su anticorpi anti-GBM sierici e biopsia, cercando sempre anche gli ANCA. La terapia urgente unisce plasmaferesi, steroidi e ciclofosfamide, con prognosi renale legata alla precocità dell’intervento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.