Granulomatosi con poliangioite: c-ANCA e rene | SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La granulomatosi con poliangioite, conosciuta in passato come granulomatosi di Wegener, è una vasculite necrotizzante dei piccoli vasi associata agli ANCA, caratterizzata da infiammazione granulomatosa delle vie aeree superiori e inferiori e da una glomerulonefrite rapidamente progressiva. La triade classica vie aeree superiori, polmone e rene, insieme alla positività dei c-ANCA diretti contro la proteinasi 3, la rende uno degli argomenti di reumatologia e nefrologia più frequenti al Concorso SSM.
Che cos’è la granulomatosi con poliangioite
La granulomatosi con poliangioite fa parte delle vasculiti ANCA-associate, gruppo che comprende anche la poliangioite microscopica e la granulomatosi eosinofila con poliangioite, la vecchia sindrome di Churg-Strauss. Sono tutte vasculiti “pauci-immuni”, cioè con scarsi o assenti depositi di immunocomplessi alla immunofluorescenza, a differenza delle vasculiti da immunocomplessi come la porpora di Schönlein-Henoch o la crioglobulinemia.
La malattia colpisce in genere adulti di mezza età, senza una marcata preferenza di sesso. Accanto alla forma sistemica, con coinvolgimento renale e polmonare potenzialmente pericoloso per la vita, esistono forme limitate, confinate alle vie aeree superiori o al polmone, nelle quali la positività degli ANCA può essere meno costante. Il decorso tipico è recidivante, e le recidive sono più frequenti proprio nei pazienti con anticorpi anti-PR3.
Eziopatogenesi: c-ANCA e PR3
Gli ANCA sono anticorpi diretti contro antigeni contenuti nei granuli dei neutrofili e nei lisosomi dei monociti. Nella granulomatosi con poliangioite il bersaglio prevalente è la proteinasi 3 (PR3), e all’immunofluorescenza indiretta su neutrofili fissati in etanolo il pattern è citoplasmatico diffuso, da cui la sigla c-ANCA. Nella poliangioite microscopica prevalgono invece gli anticorpi anti-mieloperossidasi (MPO), con pattern perinucleare, detti p-ANCA.
Secondo il modello più accettato, uno stimolo infiammatorio, spesso un’infezione, induce nei neutrofili l’esposizione di PR3 sulla superficie cellulare. Gli ANCA si legano all’antigene esposto e attivano i neutrofili, che aderiscono all’endotelio, degranulano, producono radicali dell’ossigeno e formano trappole extracellulari, con danno necrotizzante della parete dei piccoli vasi. Il complemento, attraverso la via alternativa, amplifica la risposta. A questo si aggiunge la componente granulomatosa, mediata da linfociti T e macrofagi, che spiega le lesioni destruenti delle vie aeree. È stato ipotizzato un ruolo del portatore nasale cronico di Staphylococcus aureus nel favorire le recidive. Alcuni farmaci, come i derivati del tiouracile, l’idralazina e la cocaina tagliata con levamisolo, possono indurre quadri ANCA-positivi che vanno distinti dalla forma primitiva.
Quadro clinico: vie aeree, polmone e rene
Le vie aeree superiori sono coinvolte nella grande maggioranza dei pazienti e spesso per prime. Il paziente presenta rinite cronica con croste ematiche, epistassi ricorrenti, sinusite persistente e resistente agli antibiotici, otite media sierosa con ipoacusia. La distruzione della cartilagine del setto nasale può portare alla perforazione e al tipico naso a sella. La stenosi subglottica, con stridore e dispnea, è una complicanza insidiosa. Possono comparire ulcere del cavo orale e la caratteristica gengivite iperplastica “a fragola”.
Il polmone è colpito con noduli multipli, spesso bilaterali, che tendono alla cavitazione, infiltrati e, nei casi più gravi, capillarite con emorragia polmonare alveolare diffusa. I sintomi sono tosse, emottisi, dolore pleurico e dispnea; alcuni pazienti con noduli sono invece asintomatici.
Il rene è interessato con una glomerulonefrite necrotizzante a semilune pauci-immune, che può evolvere in poche settimane verso l’insufficienza renale. Il quadro è quello della sindrome nefritica, con microematuria, cilindri eritrocitari, proteinuria moderata e aumento della creatinina. L’associazione di emorragia alveolare e glomerulonefrite configura una sindrome polmone-rene, emergenza che richiede un trattamento immediato.
Altri organi possono essere coinvolti: occhio, con episclerite, sclerite, cheratite e pseudotumore orbitario con proptosi; cute, con porpora palpabile, noduli e ulcere; sistema nervoso periferico, con mononeurite multipla; articolazioni, con artralgie e artrite; più raramente cuore e sistema nervoso centrale. Febbre, astenia e calo ponderale accompagnano spesso le fasi attive.
Esami e diagnosi
La diagnosi integra clinica, sierologia, imaging e istologia. La ricerca degli ANCA si esegue oggi di preferenza con test immunoenzimatici specifici per PR3 e MPO; la positività per anti-PR3 in un quadro clinico compatibile ha un alto valore diagnostico, ma un ANCA negativo non esclude la malattia, soprattutto nelle forme localizzate. Gli ANCA non sono affidabili come unico indice di attività: il loro andamento non deve guidare da solo le decisioni terapeutiche. Per un ripasso di tutti gli anticorpi utili ai quiz è comoda la pagina sugli autoanticorpi.
Gli esami di routine mostrano aumento di VES e PCR, anemia, leucocitosi e piastrinosi. L’esame delle urine con il sedimento è fondamentale per cogliere precocemente la nefrite. La TC del torace documenta noduli, cavitazioni, infiltrati ed emorragia; la TC dei seni paranasali mostra ispessimento mucoso ed erosioni ossee. La biopsia conferma la diagnosi: la biopsia renale mostra glomerulonefrite necrotizzante a semilune con immunofluorescenza scarsa o negativa, mentre le biopsie polmonari o delle vie aeree possono mostrare vasculite necrotizzante e granulomi. Le biopsie nasali sono di facile esecuzione ma spesso poco diagnostiche perché il materiale è necrotico.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è con le altre vasculiti ANCA-associate. La poliangioite microscopica ha rene e polmone ma non granulomi né coinvolgimento destruente delle vie aeree, e tende a essere MPO-positiva. La granulomatosi eosinofila con poliangioite si riconosce per l’asma, l’eosinofilia periferica e la frequente neuropatia. Nelle sindromi polmone-rene va distinta la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare, con immunofluorescenza lineare alla biopsia renale; le due condizioni possono anche coesistere. Il lupus eritematoso sistemico può dare nefrite ed emorragia alveolare, ma con immunocomplessi e anticorpi anti-DNA.
I noduli cavitati polmonari impongono di escludere tubercolosi, infezioni fungine, ascessi, embolie settiche e neoplasie. Le lesioni destruenti delle vie aeree superiori richiedono di considerare i linfomi a cellule NK/T di tipo nasale, le infezioni croniche e il danno da cocaina. Per il quadro renale di base si può ripassare la pagina sulla glomerulonefrite.
Terapia della granulomatosi con poliangioite
Il trattamento si divide in induzione della remissione e mantenimento. Nelle forme generalizzate o che minacciano organi vitali, l’induzione si basa su corticosteroidi ad alte dosi, spesso con boli endovena iniziali, associati a rituximab oppure a ciclofosfamide. Il rituximab è preferito in molti casi, in particolare nelle recidive e nei pazienti giovani per evitare la tossicità gonadica della ciclofosfamide. Gli schemi attuali tendono a ridurre la dose cumulativa di steroide. L’avacopan, antagonista del recettore del C5a, è un’opzione che consente di risparmiare corticosteroidi. La plasmaferesi può essere considerata nei casi selezionati con insufficienza renale grave o emorragia alveolare, anche se il suo beneficio è stato ridimensionato dagli studi più recenti.
Nelle forme limitate e non gravi si possono usare corticosteroidi con metotrexato. Il mantenimento, per alcuni anni, si basa su rituximab a intervalli regolari oppure su azatioprina o metotrexato. Durante la terapia è importante la profilassi della polmonite da Pneumocystis jirovecii con cotrimossazolo, la prevenzione dell’osteoporosi da steroidi, lo stato vaccinale aggiornato e il monitoraggio delle tossicità, come la cistite emorragica e il rischio di neoplasie vescicali associati alla ciclofosfamide.
Come cade la granulomatosi con poliangioite al concorso
Il caso tipico descrive un adulto con sinusite cronica ed epistassi, tosse con emottisi, noduli polmonari escavati alla TC e urine con ematuria e cilindri eritrocitari, creatinina in rapido aumento. La domanda chiede l’anticorpo atteso (c-ANCA anti-PR3), il reperto istologico renale (glomerulonefrite necrotizzante a semilune pauci-immune) o la terapia di induzione (corticosteroidi con rituximab o ciclofosfamide).
Gli errori tipici sono ricorrenti. Scambiare PR3 con MPO e c-ANCA con p-ANCA. Attribuire granulomi alla poliangioite microscopica. Descrivere depositi di immunocomplessi alla biopsia renale, che invece è pauci-immune. Dimenticare che il naso a sella e la stenosi subglottica appartengono a questa malattia. Pensare che un ANCA negativo escluda la diagnosi. Trascurare la profilassi con cotrimossazolo. Chi vuole allenarsi su questi casi trova simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, utili per consolidare il confronto fra le vasculiti ANCA-associate.
In sintesi
La granulomatosi con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli vasi, pauci-immune e ANCA-associata, con granulomi. Colpisce le vie aeree superiori, con sinusite, epistassi e naso a sella, il polmone, con noduli cavitati ed emorragia alveolare, e il rene, con glomerulonefrite a semilune rapidamente progressiva. L’anticorpo tipico è il c-ANCA anti-PR3, e la biopsia conferma la diagnosi. La terapia prevede induzione con corticosteroidi e rituximab o ciclofosfamide, seguita da mantenimento e profilassi delle infezioni. Al concorso conta distinguerla con precisione dalle altre vasculiti ANCA-associate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.