Segno di Levine: il pugno sul petto nel dolore anginoso
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Levine è il gesto con cui il paziente, chiamato a descrivere il proprio dolore toracico, porta il pugno chiuso al centro dello sterno. Non è una manovra dell’esaminatore ma un comportamento spontaneo, e proprio per questo è uno dei segni più “umani” della semeiotica cardiologica: racconta senza parole un dolore oppressivo, costrittivo, diffuso, tipico dell’ischemia miocardica.
Che cos’è il segno di Levine
Il segno prende il nome dal cardiologo statunitense Samuel A. Levine, che nella prima metà del Novecento osservò come molti pazienti con angina, invitati a indicare dove sentissero il dolore, non puntassero un dito su un punto preciso ma appoggiassero il pugno chiuso, talvolta la mano aperta, sulla regione retrosternale. Il gesto comunica due caratteristiche fondamentali del dolore anginoso: la sede centrale e la qualità costrittiva, come di una morsa o di un peso.
Si tratta quindi di un segno osservazionale. Il medico non lo evoca con una pressione o con un test, ma lo coglie durante l’anamnesi, ponendo una domanda aperta come “mi mostri dove sente il dolore”. La sua forza sta nella spontaneità: un paziente che non conosce la semeiotica difficilmente simula un gesto che corrisponde così bene al meccanismo del dolore viscerale.
Il significato fisiopatologico del gesto
Il dolore ischemico è un dolore viscerale. Le fibre afferenti del cuore viaggiano con le vie simpatiche e raggiungono i segmenti toracici superiori del midollo, approssimativamente da T1 a T4-T5, che ricevono anche afferenze somatiche dalla parete toracica e dall’arto superiore. Questa convergenza spiega perché il dolore sia mal localizzato, percepito come diffuso al centro del petto e irradiato al braccio sinistro, al collo, alla mandibola, al dorso o all’epigastrio.
Un dolore viscerale non ha la precisione topografica del dolore somatico. Il paziente non riesce a indicare un punto, perché il cervello non dispone di una mappa fine degli organi interni. Il pugno chiuso è la traduzione gestuale di questa imprecisione unita alla sensazione di costrizione: il paziente “stringe” ciò che sente stringere. Al contrario, un dolore indicato con la punta di un dito, in un punto piccolo e riproducibile con la palpazione, suggerisce un’origine parietale, cioè muscoloscheletrica o cutanea.
Per lo stesso motivo il gesto può comparire anche in altri dolori viscerali profondi del mediastino, come quelli esofagei. Il segno, dunque, descrive un tipo di dolore più che una singola malattia.
Come si ricerca il segno di Levine
La ricerca è parte dell’anamnesi del dolore toracico. Dopo aver raccolto le caratteristiche principali (insorgenza, durata, fattori scatenanti e allevianti, irradiazione, sintomi associati come dispnea, sudorazione, nausea), si chiede al paziente di mostrare la sede del dolore con la mano. È importante non suggerire il gesto: se il medico mima il pugno sul petto, il segno perde ogni valore perché il paziente tende a imitarlo.
Si registrano tre possibili risposte. Il pugno chiuso o il palmo aperto sullo sterno corrispondono al segno di Levine o a sue varianti; la mano aperta che “accarezza” una zona ampia del torace viene descritta da alcuni autori come segno del palmo; il dito puntato in un’area circoscritta è il cosiddetto segno del dito, che orienta verso una causa non cardiaca. Nessuna di queste risposte, da sola, conferma o esclude una diagnosi.
Patologie associate al segno di Levine
Il contesto classico è l’ischemia miocardica. Nell’angina stabile il dolore compare con lo sforzo o le emozioni, dura pochi minuti e regredisce con il riposo o con i nitrati; il gesto del pugno è spesso presente quando il paziente descrive gli episodi. Nella sindrome coronarica acuta il dolore è più intenso, più prolungato, può comparire a riposo e si accompagna a sudorazione, nausea, dispnea e angoscia: anche qui il paziente può presentarsi con la mano chiusa sul petto.
Il gesto, tuttavia, non appartiene in esclusiva alla patologia coronarica. Può comparire nello spasmo esofageo e nel reflusso con dolore retrosternale, nella pericardite (dove però il dolore ha caratteristiche diverse: varia con il respiro e con la posizione e si allevia sporgendosi in avanti), nell’embolia polmonare, nella dissecazione aortica, dove il dolore è tipicamente lacerante e migrante, e talvolta negli attacchi di panico. Ognuna di queste diagnosi va considerata a partire dall’insieme del quadro, non dal solo gesto.
Valore e limiti del segno di Levine
Il segno è suggestivo di dolore viscerale e quindi, nel contesto adatto, di dolore ischemico. Ha però limiti evidenti. Non è sensibile: molti pazienti con infarto non fanno quel gesto, e alcune categorie, come anziani, diabetici e donne, presentano più spesso sintomi atipici, con dispnea, astenia, dolore epigastrico o semplice malessere. Non è nemmeno specifico, perché altri dolori mediastinici producono lo stesso comportamento.
Gli studi che hanno cercato di misurare l’accuratezza dei gesti del paziente hanno dato risultati discordanti e, in generale, non autorizzano a usarli per escludere o confermare una sindrome coronarica. Il segno di Levine va quindi letto come un tassello dell’anamnesi che aumenta o diminuisce il sospetto, mai come un criterio diagnostico.
La diagnosi nel dolore toracico acuto si fonda su elementi oggettivi: l’elettrocardiogramma da eseguire e interpretare rapidamente, con la ricerca di sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto ST e di onde T alterate (per un ripasso del metodo è utile la guida su come leggere un ECG), il dosaggio seriato della troponina ad alta sensibilità, la valutazione dei fattori di rischio e, nei pazienti a basso rischio, i test funzionali o anatomici non invasivi. Un gesto suggestivo non deve mai ritardare questi passaggi; un gesto atipico non deve mai rassicurare.
Diagnosi differenziale del dolore toracico a partire dal gesto
Usare il segno come punto di partenza del ragionamento può essere didatticamente utile. Un dolore indicato col pugno, oppressivo, legato allo sforzo, irradiato al braccio o alla mandibola, in un paziente con fattori di rischio, orienta verso l’ischemia. Un dolore puntiforme, trafittivo, riprodotto dalla palpazione di una cartilagine costale, che peggiora con certi movimenti del tronco, orienta verso una costocondrite o un dolore muscolare. Un dolore che peggiora inspirando e si attenua in posizione seduta sporgendosi in avanti richiama la pericardite. Un dolore improvviso, massimo fin dall’inizio, irradiato al dorso, con asimmetria dei polsi, impone di escludere la dissecazione aortica.
Il bruciore retrosternale post-prandiale, che peggiora in clinostatismo e si associa a rigurgito acido, suggerisce invece il reflusso. Anche in questo caso il paziente può mostrare il pugno sul petto: il gesto non basta a distinguere un dolore esofageo da uno cardiaco, ed è proprio questa sovrapposizione a rendere obbligatoria la valutazione strumentale.
Come cade il segno di Levine al concorso
Nelle domande il segno compare di solito in due modi. Il primo è una definizione: “il gesto del paziente che porta il pugno chiuso sullo sterno per descrivere il dolore” va associato al dolore anginoso o ischemico. Il secondo è un caso clinico in cui la descrizione del gesto è uno dei tanti indizi: uomo di mezza età, fumatore, iperteso, che da mezz’ora riferisce oppressione retrosternale e porta il pugno sul petto; la domanda verte poi sul primo esame da eseguire (l’ECG entro pochi minuti) o sulla diagnosi più probabile.
Gli errori tipici sono riconoscibili. C’è chi confonde il segno di Levine con il segno di Lhermitte o con il segno di Lasègue per pura assonanza di nomi, chi lo considera una manovra provocativa eseguita dal medico, chi lo ritiene patognomonico di infarto. Altre opzioni trappola lo collegano al dolore pleuritico o alla pericardite. La regola da ricordare è semplice: gesto spontaneo, dolore viscerale costrittivo, ischemia come prima ipotesi, ma diagnosi affidata a ECG e troponina.
Questo tipo di domande si impara bene lavorando su casi completi; nella Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ciascuna alternativa sia corretta o sbagliata.
In sintesi
Il segno di Levine è il gesto spontaneo del pugno chiuso sullo sterno con cui il paziente descrive un dolore toracico oppressivo. Riflette la natura viscerale, mal localizzata e costrittiva del dolore ischemico, mediata dalle afferenze simpatiche dei segmenti toracici superiori. È suggestivo di angina o di sindrome coronarica acuta, ma compare anche in altri dolori mediastinici ed è assente in molti pazienti con ischemia vera, soprattutto anziani, diabetici e donne. Non va mai suggerito durante l’anamnesi e non sostituisce ECG, troponina e stratificazione del rischio. Al concorso basta associarlo correttamente al dolore anginoso e ricordarne i limiti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.