Segno di Kehr: dolore alla spalla e rottura di milza
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Kehr è il dolore acuto riferito all’apice della spalla sinistra che compare quando sangue o altro materiale irritante si raccoglie sotto la cupola diaframmatica di sinistra. È un segno semplice da descrivere ma ricco di fisiopatologia, e proprio per questo ricorre nelle domande di semeiotica chirurgica: chi lo conosce bene sa collegare in pochi secondi un trauma addominale, una milza fragile e un paziente che si tocca la spalla invece della pancia.
Che cos’è il segno di Kehr
Con questo nome si indica il dolore localizzato alla regione della spalla sinistra, spesso descritto come trafittivo o gravativo, in un paziente con un processo patologico sottodiaframmatico. La descrizione classica riguarda la rottura della milza: il sangue che fuoriesce dalla capsula splenica si accumula nello spazio sottofrenico sinistro, irrita il peritoneo che riveste la superficie inferiore del diaframma e genera una sensazione dolorosa che il paziente non localizza nell’addome, ma all’apice della spalla.
Il segno prende il nome dal chirurgo tedesco Hans Kehr, che lo descrisse a cavallo tra Ottocento e Novecento. In senso stretto si parla di segno di Kehr per il lato sinistro; un dolore analogo alla spalla destra può comparire per irritazione dell’emidiaframma destro (per esempio nella patologia epatobiliare o in un emoperitoneo esteso), ma nel linguaggio d’esame il riferimento alla spalla sinistra e alla milza è quello atteso.
Il meccanismo fisiopatologico: perché fa male la spalla
La chiave è il dolore riferito. La porzione centrale del diaframma riceve l’innervazione sensitiva dal nervo frenico, che origina dai segmenti cervicali C3, C4 e C5. Gli stessi segmenti midollari ricevono le afferenze cutanee della regione sopraclaveare e dell’apice della spalla attraverso i nervi sopraclaveari. Quando il peritoneo diaframmatico viene irritato, il segnale nocicettivo arriva a segmenti che il cervello è abituato ad associare alla cute della spalla, e l’interpretazione corticale proietta il dolore in quella sede.
Il materiale irritante è nella maggior parte dei casi sangue, ma il principio vale anche per pus, bile, contenuto gastrico o aria. Per questo un dolore alla spalla può accompagnare un ascesso sottofrenico, una perforazione di un viscere cavo o il pneumoperitoneo residuo dopo una laparoscopia: in tutti questi casi è la superficie diaframmatica a essere stimolata. La periferia del diaframma, invece, è innervata dai nervi intercostali inferiori, e la sua irritazione tende a dare dolore alla parete toracica bassa o all’addome superiore, non alla spalla.
Un dettaglio utile: il segno può comparire o accentuarsi con la posizione. Il decubito supino, e soprattutto la posizione di Trendelenburg con le gambe sollevate, favoriscono lo scorrimento del sangue verso lo spazio sottodiaframmatico e quindi rendono più probabile il dolore riferito.
Come si ricerca il segno di Kehr
Non esiste una manovra unica e codificata come per altri segni addominali. Spesso il segno di Kehr è un sintomo spontaneo: il paziente traumatizzato riferisce dolore alla spalla sinistra senza aver subito un trauma diretto in quella zona. L’esaminatore deve allora porsi la domanda giusta, cioè se quel dolore possa avere origine sottodiaframmatica, e verificare che la spalla sia libera nei movimenti e non dolente alla palpazione locale.
In alcuni testi il segno viene ricercato in modo provocato: con il paziente supino si sollevano gli arti inferiori o si pone il letto in lieve Trendelenburg per qualche minuto, oppure si esercita una pressione delicata sull’ipocondrio sinistro, osservando se compare il dolore alla spalla. Si tratta di manovre da valutare con buon senso, perché in un paziente instabile la priorità è la stabilizzazione emodinamica e la diagnostica per immagini, non l’esame semeiologico prolungato.
Il dato più importante è la dissociazione: spalla dolente, ma obiettivamente normale. Mobilità attiva e passiva conservate, nessuna tumefazione, nessuna dolorabilità ossea o muscolare. Questa discrepanza deve far spostare l’attenzione sull’addome.
Patologie associate al segno di Kehr
La condizione classica è la rottura di milza, di solito post-traumatica. Nell’ambito di un trauma addominale chiuso, la milza è uno degli organi parenchimatosi più spesso lesionati, e il segno di Kehr può essere uno dei pochi indizi in un paziente che inizialmente appare compensato. Il quadro clinico si completa con dolore all’ipocondrio sinistro, eventuali fratture delle coste basse di sinistra, tachicardia e, nei casi più gravi, i segni dello shock emorragico.
Esiste poi la rottura splenica in assenza di traumi importanti, favorita da una milza patologica. Una splenomegalia rende l’organo più esposto e più fragile: il caso tipico, molto amato dalle domande d’esame, è il giovane con mononucleosi infettiva che dopo uno sforzo o un trauma minimo sviluppa dolore addominale e dolore alla spalla sinistra. Altre cause di milza ingrandita e friabile sono le malattie ematologiche e alcune infezioni come la malaria.
Il segno può comparire in qualsiasi emoperitoneo che raggiunga lo spazio sottofrenico. Nella donna in età fertile va sempre considerata la gravidanza ectopica rotta: il sangue proveniente dalla pelvi, soprattutto in posizione supina, può risalire fino al diaframma e dare dolore alla spalla. Rientrano nel ragionamento anche la rottura di cisti ovariche emorragiche, la perforazione di un’ulcera, gli ascessi sottofrenici e, come già accennato, il dolore post-laparoscopico da anidride carbonica residua.
Valore clinico e limiti del segno
Il segno di Kehr ha valore soprattutto quando è presente: in un contesto di trauma o di sospetto sanguinamento intra-addominale, un dolore alla spalla sinistra senza lesioni locali deve aumentare in modo concreto il sospetto di lesione splenica o di emoperitoneo. Dal punto di vista didattico è un esempio perfetto di come la conoscenza dell’anatomia dell’innervazione aiuti a interpretare il sintomo.
I limiti, però, sono importanti. Il segno è incostante: molti pazienti con rottura di milza non lo presentano, quindi la sua assenza non esclude nulla. Inoltre non è specifico, perché qualunque irritazione del diaframma sinistro può produrlo, e perché il dolore alla spalla ha moltissime cause muscoloscheletriche, cardiache e neurologiche. In un paziente con dolore toracico o alla spalla sinistra, per esempio, la sindrome coronarica acuta resta una diagnosi da non mancare.
Nella pratica moderna il segno orienta, ma non decide. Nel paziente traumatizzato la valutazione si basa sull’approccio sistematico al politrauma, sull’ecografia mirata per la ricerca di liquido libero e, nel paziente emodinamicamente stabile, sulla TC con mezzo di contrasto, che consente di stadiare la lesione splenica. Nel paziente instabile con liquido libero, la decisione è chirurgica o interventistica e non attende ulteriori conferme semeiologiche.
Diagnosi differenziale con altri segni addominali
Ai quiz il segno di Kehr viene spesso affiancato ad altri eponimi della semeiotica addominale, e la confusione nasce dai nomi più che dai contenuti. Il segno di Cullen è un’ecchimosi periombelicale, legata a sanguinamento retroperitoneale o intraperitoneale (classicamente pancreatite acuta emorragica o gravidanza ectopica rotta): è un segno visivo, cutaneo, non un dolore riferito. Il segno di Grey Turner è l’analoga ecchimosi ai fianchi.
Il segno di Murphy riguarda la colecisti e consiste nell’arresto inspiratorio alla palpazione dell’ipocondrio destro; il segno di Blumberg è il dolore di rimbalzo da irritazione peritoneale. Il segno di Ballance, meno noto, indica un’area di ottusità fissa al fianco sinistro e un’ottusità al fianco destro che si sposta con il decubito, attribuita a coaguli periplenici: anch’esso è legato alla rottura di milza, ma è un dato percussorio. Ricordare la natura del segno (dolore riferito, ecchimosi, dato palpatorio o percussorio) è il modo più rapido per non confonderli.
Come cade il segno di Kehr al concorso
Le domande tipiche hanno due forme. Nella prima viene presentato un caso clinico: giovane adulto, recente faringite e linfoadenopatie, oppure incidente stradale con fratture costali basse, che riferisce dolore alla spalla sinistra e mostra tachicardia; la risposta attesa è la rottura splenica, oppure l’esame da eseguire (ecografia o TC a seconda della stabilità). Nella seconda forma la domanda è teorica e chiede il meccanismo: nervo frenico, radici C3-C5, dolore riferito.
Gli errori più frequenti sono tre. Il primo è attribuire il segno al lato sbagliato o all’organo sbagliato, associandolo al fegato o alla colecisti. Il secondo è considerarlo un segno di irritazione peritoneale generalizzata, confondendolo con la reazione di difesa o con il segno di Blumberg. Il terzo è sopravvalutarlo, scegliendo risposte che lo descrivono come sensibile o necessario per la diagnosi: la diagnosi di lesione splenica è strumentale. Quando un’opzione parla di innervazione intercostale, va scartata, perché il meccanismo corretto passa per il nervo frenico.
Esercitarsi su casi di questo tipo è il modo migliore per fissare il ragionamento; le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia propongono domande di semeiotica con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
Il segno di Kehr è il dolore riferito all’apice della spalla sinistra da irritazione del diaframma, quasi sempre per sangue sottodiaframmatico in una rottura di milza. Il meccanismo è il dolore riferito attraverso il nervo frenico e i segmenti C3-C5. Va pensato nel trauma addominale, nella milza ingrandita (mononucleosi in primis) e negli emoperitonei di altra origine, compresa la gravidanza ectopica rotta. È un segno utile quando c’è, ma incostante e poco specifico: non sostituisce l’ecografia, la TC e la valutazione emodinamica. Al concorso conta saper collegare spalla sinistra, diaframma, nervo frenico e milza, senza confonderlo con i segni ecchimotici o palpatori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.