Segno di de Winter: equivalente di STEMI anteriore
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di de Winter è un pattern elettrocardiografico che indica un’occlusione acuta del tratto prossimale dell’arteria discendente anteriore pur in assenza del classico sopraslivellamento del tratto ST. Al suo posto, nelle precordiali, si vede un sottoslivellamento ascendente del tratto ST che si continua in onde T alte, appuntite e simmetriche. Per questo motivo viene considerato un equivalente di STEMI anteriore: il paziente sta facendo un infarto esteso della parete anteriore e ha bisogno della riperfusione immediata, esattamente come se avesse un sopraslivellamento evidente.
È un tema ormai classico nella preparazione al Concorso SSM, perché mette alla prova la capacità di riconoscere un’emergenza anche quando il tracciato non rispetta i criteri “da manuale”. In questo articolo vediamo cosa si vede, quale meccanismo è stato proposto, il significato clinico, la gestione e gli errori che si ripetono ai quiz. Se ti serve un ripasso dei criteri tradizionali, parti dalla pagina sul sopraslivellamento del tratto ST.
Che cos’è il segno di de Winter
Il pattern prende il nome dal cardiologo olandese che, alla fine degli anni Duemila, insieme ai colleghi descrisse una serie di pazienti con dolore toracico acuto e occlusione della discendente anteriore prossimale documentata alla coronarografia, il cui ECG non mostrava il sopraslivellamento atteso ma un quadro diverso e ripetibile. L’osservazione ha avuto grande diffusione perché identificava un gruppo di infarti anteriori che rischiavano di non essere trattati con l’urgenza necessaria, essendo “invisibili” ai criteri STEMI classici.
Oggi il segno di de Winter è citato fra le presentazioni elettrocardiografiche atipiche di occlusione coronarica acuta che, in presenza di sintomi compatibili, devono portare alla stessa strategia di riperfusione dello STEMI. È quindi parte del più ampio concetto di “infarto da occlusione coronarica”, che sposta l’attenzione dal singolo criterio di millimetri di sopraslivellamento alla domanda clinica davvero importante: c’è un vaso chiuso che va riaperto subito? Per l’inquadramento generale conviene tenere presente la pagina sulla sindrome coronarica acuta.
Cosa si vede sul tracciato
Gli elementi caratteristici sono pochi ma precisi. Nelle derivazioni precordiali, tipicamente da V1 a V6 ma con massima evidenza in V2-V4, si osserva un sottoslivellamento del punto J, di circa uno o più millimetri, da cui il tratto ST risale in modo ascendente, senza tratti orizzontali, fino a raccordarsi con un’onda T alta, ampia, appuntita e simmetrica. Il risultato è una morfologia che ricorda un uncino rivolto verso l’alto: l’ST parte basso e “sale” direttamente nella T.
Manca il sopraslivellamento del tratto ST nelle precordiali, ed è proprio questa assenza a rendere il quadro insidioso. In aVR si osserva spesso un modesto sopraslivellamento del tratto ST. Il QRS è di norma stretto o solo lievemente allargato, e in alcuni casi la progressione dell’onda R nelle precordiali è ridotta. Il pattern è tipicamente statico, cioè persiste nei tracciati ripetuti fino alla riperfusione, anche se sono stati descritti casi di evoluzione verso un sopraslivellamento classico o di comparsa in una fase precoce, come stadio di transizione.
Un buon esercizio, per fissare la differenza con le altre alterazioni, è confrontare questa immagine con le onde T iperacute dell’infarto iniziale e con le onde T a tenda dell’iperkaliemia: tutte e tre hanno onde T alte, ma solo nel segno di de Winter la T è preceduta da un sottoslivellamento ascendente del punto J. Per il ripasso della morfologia normale e patologica della ripolarizzazione è utile la pagina sull’onda T.
Il meccanismo: un’ipotesi non del tutto chiarita
Perché un’occlusione prossimale della discendente anteriore, che di solito produce un sopraslivellamento anteriore evidente, in alcuni pazienti si manifesti invece con questo pattern non è ancora del tutto spiegato. Le ipotesi proposte sono diverse e conviene conoscerle a grandi linee, senza pretendere una risposta definitiva.
Una prima ipotesi chiama in causa una variante anatomica del sistema di conduzione, in particolare della distribuzione delle fibre di Purkinje nell’endocardio, che ritarderebbe l’attivazione e modificherebbe il modo in cui l’ischemia si riflette sulla ripolarizzazione. Una seconda ipotesi riguarda i canali del potassio sensibili all’ATP: nell’ischemia transmurale classica la loro attivazione contribuisce al sopraslivellamento; se per ragioni metaboliche questi canali non si attivano, l’aspetto elettrocardiografico cambierebbe. Una terza ipotesi sottolinea il ruolo di un’ischemia prevalentemente subendocardica ma molto estesa. È stato descritto anche il ruolo di un circolo collaterale che limiterebbe l’ischemia transmurale. Per l’esame basta sapere che il meccanismo è dibattuto; ciò che conta è il significato clinico.
Significato clinico del segno di de Winter
Il significato è semplice e va ricordato senza ambiguità: il segno di de Winter, in un paziente con dolore toracico tipico o sintomi equivalenti, indica un’occlusione acuta della discendente anteriore prossimale e quindi un infarto anteriore esteso in corso. Il territorio a rischio comprende la parete anteriore, il setto e spesso l’apice, cioè una quota rilevante della massa del ventricolo sinistro. Ne derivano tutte le complicanze tipiche dei grandi infarti anteriori: disfunzione ventricolare sinistra, shock cardiogeno, aritmie ventricolari maligne, rischio di complicanze meccaniche e di trombosi apicale.
Il dosaggio della troponina nelle prime fasi può essere ancora normale o solo lievemente aumentato, perché la necrosi richiede tempo per tradursi in un rialzo dei marcatori. Aspettare la troponina per decidere significa perdere il miocardio che si potrebbe salvare: la decisione si basa sull’ECG e sulla clinica.
Gestione: trattarlo come uno STEMI
La gestione segue il percorso dello STEMI. Si attiva immediatamente il percorso per l’angioplastica primaria, con trasferimento in sala di emodinamica nel minor tempo possibile; nel frattempo si somministra la terapia antitrombotica prevista dai protocolli (antiaggreganti e anticoagulanti), si tratta il dolore, si somministra ossigeno solo se il paziente è ipossiemico e si monitora il ritmo con un defibrillatore disponibile. Per il ripasso dei farmaci rimandiamo alla pagina su antiaggreganti e anticoagulanti.
Se l’angioplastica primaria non è disponibile nei tempi raccomandati, la logica dello STEMI si applica anche qui e la fibrinolisi viene considerata come alternativa; va però ricordato che la letteratura sul segno di de Winter si è sviluppata soprattutto in contesti di angioplastica primaria, ed è questa la strategia di riferimento. Per i farmaci della riperfusione farmacologica è utile la pagina sui trombolitici. Durante l’attesa vanno ripetuti gli ECG, perché il pattern può evolvere in un sopraslivellamento franco, e va sorvegliata la comparsa di fibrillazione ventricolare, frequente nelle fasi iniziali degli infarti anteriori estesi.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è l’iperkaliemia. Anche qui le onde T sono alte e appuntite, ma hanno base stretta e sono precedute da un tratto ST isoelettrico, non da un sottoslivellamento ascendente del punto J; inoltre il quadro si accompagna, quando il potassio sale ancora, ad appiattimento delle onde P, allargamento del QRS e bradiaritmie. Il contesto (insufficienza renale, farmaci che trattengono potassio) e l’assenza di dolore toracico aiutano.
Il secondo differenziale sono le onde T iperacute della fase iniziale di uno STEMI anteriore: T larghe e voluminose, con ST che tende a sollevarsi, senza il sottoslivellamento del punto J. Il terzo è il sottoslivellamento del tratto ST da ischemia subendocardica diffusa di un NSTEMI, che è generalmente orizzontale o discendente, con onde T non giganti. Il quarto è l’infarto posteriore, dove il sottoslivellamento è orizzontale e confinato a V1-V3, con onde R alte in V1-V2, e che si chiarisce con le derivazioni posteriori. Infine l’ipertrofia ventricolare sinistra e la ripolarizzazione precoce possono dare onde T ampie, ma senza il sottoslivellamento ascendente caratteristico e senza un quadro clinico acuto.
Come cade il segno di de Winter al concorso
Nei casi clinici lo scenario tipico è un paziente con dolore toracico oppressivo insorto da poco, sudorazione, fattori di rischio cardiovascolare, troponina iniziale negativa e un ECG con sottoslivellamento ascendente in V1-V6 e onde T alte e simmetriche. La domanda chiede quale sia la diagnosi (occlusione acuta della discendente anteriore, equivalente di STEMI), quale sia la condotta corretta (angioplastica primaria immediata) o quale coronaria sia coinvolta. In altre varianti si chiede di distinguere il pattern dall’iperkaliemia o dalle onde di Wellens.
Proprio il confronto con le onde di Wellens è un classico: entrambe riguardano la discendente anteriore prossimale, ma le onde di Wellens indicano una lesione critica che si è riaperta, in fase senza dolore, con onde T negative o bifasiche; il segno di de Winter indica invece un’occlusione in atto, con dolore in corso e onde T alte e positive. Il primo quadro richiede una coronarografia precoce, il secondo una riperfusione immediata.
Per abituarsi a riconoscere questi tracciati dentro casi clinici realistici, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono domande con immagini ECG e la spiegazione di ogni opzione.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è escludere l’infarto perché “non c’è sopraslivellamento” e classificare il paziente come NSTEMI o angina instabile, rimandando la coronarografia. Il secondo è aspettare il risultato della troponina o la sua curva prima di decidere la riperfusione. Il terzo è interpretare le onde T alte come iperkaliemia e chiedere il potassio come primo passo, in un paziente con dolore toracico tipico. Il quarto è collegare il pattern alla coronaria destra o alla circonflessa: la distribuzione precordiale indica la discendente anteriore. Il quinto, infine, è confonderlo con le onde di Wellens, invertendo il significato dei due pattern e quindi la gestione.
In sintesi
Il segno di de Winter è un sottoslivellamento ascendente del punto J nelle precordiali che si continua in onde T alte, appuntite e simmetriche, spesso con lieve sopraslivellamento in aVR e senza sopraslivellamento precordiale. Indica un’occlusione acuta della discendente anteriore prossimale ed è un equivalente di STEMI anteriore: va trattato con riperfusione immediata, preferibilmente con angioplastica primaria, senza attendere la troponina. Il meccanismo non è del tutto chiarito. Ai quiz va distinto dall’iperkaliemia, dalle T iperacute, dall’ischemia subendocardica e dalle onde di Wellens, che indicano invece una lesione critica riaperta in fase senza dolore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.