Scintigrafia miocardica: ischemia, necrosi e limiti
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La scintigrafia miocardica di perfusione è un esame di medicina nucleare che mostra come il sangue raggiunge il muscolo cardiaco a riposo e sotto stress. Confrontando le due condizioni permette di riconoscere l’ischemia inducibile, di distinguerla dalla necrosi e di stimare il rischio di eventi coronarici. Pur in un’epoca in cui crescono l’ecocardiografia da stress, la TC coronarica e la risonanza cardiaca, resta un pilastro della diagnostica funzionale della cardiopatia ischemica e un argomento classico del Concorso SSM.
Che cos’è la scintigrafia miocardica
Si tratta di un esame funzionale, non anatomico. Non mostra le stenosi coronariche come la coronarografia, ma le loro conseguenze sulla perfusione del miocardio. Al paziente viene iniettato un radiofarmaco che si distribuisce nel muscolo cardiaco in proporzione al flusso coronarico; una gamma camera rileva le radiazioni emesse e ricostruisce immagini tomografiche, con la tecnica SPECT, in cui il ventricolo sinistro appare come una ciambella in sezione. Le zone ben perfuse captano il tracciante, quelle poco perfuse appaiono come difetti di captazione.
La sincronizzazione con l’ECG, detta gated SPECT, aggiunge informazioni sulla funzione: frazione di eiezione, volumi ventricolari e cinesi regionale. Esiste anche la variante PET, con traccianti diversi, che offre una migliore risoluzione e la quantificazione del flusso miocardico, ma è meno disponibile.
Il principio: confronto fra riposo e stress
A riposo una stenosi coronarica anche importante può non ridurre il flusso, perché le arteriole a valle si dilatano per compensare. Sotto stress, quando la richiesta aumenta o quando si induce una vasodilatazione farmacologica, il territorio servito dalla coronaria stenotica non riesce ad aumentare il flusso quanto i territori sani. Ne nasce un’eterogeneità di perfusione che il tracciante rende visibile.
I radiofarmaci più usati sono composti marcati con tecnezio-99m, come il sestamibi e il tetrofosmin, che una volta captati dal miocardio vi restano fissati e richiedono due iniezioni separate, una a riposo e una sotto stress. Il tallio-201, storicamente importante, si comporta come un analogo del potassio e va incontro a ridistribuzione nel tempo: questa proprietà lo rende utile nello studio della vitalità miocardica, cioè per capire se un territorio ipocinetico è necrotico oppure ibernato e quindi recuperabile con una rivascolarizzazione.
Lo stress può essere fisico, con il cicloergometro o il treadmill, come nel test da sforzo tradizionale, oppure farmacologico. I vasodilatatori, come dipiridamolo, adenosina e regadenoson, agiscono sui recettori dell’adenosina e aumentano il flusso nelle coronarie sane molto più che in quelle stenotiche. La dobutamina, invece, aumenta frequenza e contrattilità, simulando lo sforzo, ed è l’alternativa quando i vasodilatatori sono controindicati.
Indicazioni della scintigrafia miocardica
L’indicazione classica è il paziente con sospetta cardiopatia ischemica e probabilità pretest intermedia, nel quale un test funzionale può confermare o rendere improbabile la diagnosi di angina stabile. La scintigrafia è particolarmente utile quando l’ECG da sforzo non è interpretabile, per esempio in presenza di blocco di branca sinistro, ritmo da pacemaker, preeccitazione, ipertrofia ventricolare con alterazioni della ripolarizzazione o terapia digitalica, e quando il paziente non riesce a eseguire uno sforzo adeguato.
Altre indicazioni sono la stratificazione del rischio nei pazienti con malattia coronarica nota, la valutazione del significato funzionale di una stenosi intermedia vista in coronarografia o in TC, la ricerca di vitalità nei pazienti con disfunzione ventricolare ischemica candidati a rivascolarizzazione, e la valutazione dopo una sindrome coronarica acuta stabilizzata quando la strategia non è stata invasiva. Non è un esame per la fase acuta dell’infarto con sopraslivellamento del tratto ST, che richiede la riperfusione immediata.
Come si esegue in sintesi
Il paziente si presenta a digiuno da qualche ora; i farmaci antianginosi possono essere sospesi su indicazione del cardiologo se lo scopo è diagnostico. Prima dello stress con vasodilatatori va evitato il consumo di caffè, tè, cioccolato, bevande a base di cola e farmaci contenenti metilxantine, perché la caffeina blocca i recettori dell’adenosina e annulla l’effetto del farmaco. Si esegue lo stress con monitoraggio ECG e pressorio, al picco si inietta il tracciante e dopo un intervallo si acquisiscono le immagini. In un altro momento, nello stesso giorno o in un giorno diverso, si esegue l’acquisizione a riposo con una nuova iniezione.
Le controindicazioni dipendono dal tipo di stress. Per i vasodilatatori sono importanti il broncospasmo attivo dell’asma bronchiale, i blocchi atrioventricolari di grado avanzato senza pacemaker e l’ipotensione marcata; per la dobutamina le aritmie ventricolari importanti e l’ipertensione non controllata. L’aminofillina è l’antidoto degli effetti collaterali dei vasodilatatori. L’esame comporta un’esposizione a radiazioni ionizzanti, da considerare nei giovani e da evitare in gravidanza.
Limiti e falsi risultati della scintigrafia miocardica
I falsi positivi più frequenti sono gli artefatti da attenuazione: la mammella nella donna può simulare un difetto della parete anteriore, il diaframma nell’uomo, specie se obeso, un difetto della parete inferiore. La gated SPECT aiuta, perché un vero difetto da necrosi si accompagna in genere a un’alterata cinesi, mentre un artefatto mostra cinesi normale; altre soluzioni sono l’acquisizione in posizione prona e la correzione dell’attenuazione con TC. Il blocco di branca sinistro può causare un falso difetto settale durante lo sforzo fisico o la dobutamina, per l’asincronia della contrazione: in questi pazienti si preferisce lo stress con vasodilatatori.
Il falso negativo più insidioso è l’ischemia bilanciata. Poiché la scintigrafia valuta la perfusione relativa, confrontando le diverse pareti, una malattia trivasale o del tronco comune che riduce il flusso in modo simile in tutti i territori può dare un’immagine apparentemente omogenea. Alcuni segni indiretti devono allora far sospettare una malattia estesa: la dilatazione transitoria del ventricolo sinistro dopo stress, la caduta della frazione di eiezione post stress, l’aumento della captazione polmonare del tracciante, le alterazioni dell’ECG o l’ipotensione durante la prova. Altri falsi negativi derivano da uno stress insufficiente, dall’assunzione di caffeina o dalla prosecuzione di farmaci antiischemici.
Interpretazione ed errori tipici
La lettura si basa su tre quadri. Un difetto presente sotto stress e scomparso a riposo è un difetto reversibile e indica ischemia inducibile nel territorio corrispondente. Un difetto presente sia sotto stress sia a riposo è un difetto fisso e suggerisce necrosi o cicatrice, anche se una parte può essere miocardio ibernato, da indagare con studi di vitalità. Un difetto fisso con una componente che migliora a riposo indica necrosi con ischemia peri-infartuale. L’estensione e la gravità dei difetti, espresse con punteggi semiquantitativi, e la sede, attribuita ai territori della discendente anteriore, della circonflessa o della coronaria destra, orientano la prognosi e la scelta della terapia. Un esame normale con stress adeguato identifica un paziente a basso rischio di eventi.
Gli errori tipici sono ricorrenti: scambiare un difetto fisso per ischemia; dimenticare l’ischemia bilanciata e rassicurare un paziente con una scintigrafia omogenea ma con segni di malattia estesa; prescrivere dipiridamolo in un paziente asmatico; non far sospendere la caffeina; scegliere lo sforzo fisico in un paziente con blocco di branca sinistro; ignorare che il valore predittivo di un test dipende dalla probabilità pretest, concetto che si ritrova nella pagina su sensibilità e specificità. Ricordare che l’esame va integrato con l’ecocardiogramma e con la clinica aiuta a non sovrainterpretare un singolo difetto.
Come cade la scintigrafia miocardica al concorso
Le domande sulla scintigrafia miocardica al Concorso SSM sono di quattro tipi. Il primo chiede l’esame di scelta in un paziente con dolore toracico sospetto e ECG non interpretabile o incapacità a sforzo: la risposta è un test di imaging da stress, spesso farmacologico. Il secondo chiede di distinguere difetto reversibile e difetto fisso. Il terzo verte sulle controindicazioni e sugli antagonisti dei vasodilatatori, con l’asmatico e la caffeina come distrattori più frequenti. Il quarto riguarda la vitalità miocardica e l’uso del tallio. Talvolta il caso clinico descrive una scintigrafia omogenea in un paziente con segni di malattia estesa, per verificare che si conosca l’ischemia bilanciata.
Per fissare questi schemi è utile esercitarsi su casi clinici completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di cardiologia in cui ogni alternativa viene discussa con il suo razionale.
In sintesi
La scintigrafia miocardica di perfusione confronta la distribuzione di un tracciante nel miocardio a riposo e sotto stress fisico o farmacologico. Un difetto reversibile indica ischemia inducibile, un difetto fisso necrosi o cicatrice, con la possibilità di miocardio ibernato da studiare con test di vitalità. È indicata nella probabilità pretest intermedia, quando l’ECG da sforzo non è interpretabile o il paziente non può pedalare, e nella stratificazione del rischio. I limiti principali sono gli artefatti da attenuazione, il falso difetto settale nel blocco di branca sinistro, l’ischemia bilanciata nella malattia multivasale e gli stress inadeguati, anche per caffeina. Al concorso conviene ricordare le controindicazioni dei vasodilatatori e la logica del confronto fra stress e riposo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.