Rottura di milza: clinica, eFAST, TC e gestione per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La rottura di milza è la lesione traumatica dell’organo più frequentemente coinvolto nei traumi chiusi dell’addome, e proprio per questo è uno degli argomenti che chi prepara il Concorso SSM deve saper ragionare dall’inizio alla fine: dal meccanismo dell’incidente fino alla scelta fra osservazione, embolizzazione e intervento. In questa guida mettiamo in ordine definizione, clinica, diagnostica con eFAST e TC, principi di classificazione, gestione e complicanze, con un occhio costante agli errori che si commettono nei quiz.
Che cos’è la rottura di milza
Con questa espressione si indica qualsiasi soluzione di continuo del parenchima o della capsula splenica, dal piccolo ematoma sottocapsulare fino alla frammentazione dell’organo o alla lesione dei vasi dell’ilo. La milza è un organo molto vascolarizzato, con una capsula sottile e un parenchima friabile: quando si rompe sanguina in modo abbondante, e il sanguinamento può essere immediato, nel giro di minuti, oppure contenuto per un certo tempo da un ematoma che si rompe in un secondo momento.
Si distinguono una forma traumatica, di gran lunga la più comune, e una forma cosiddetta spontanea o atraumatica, che in realtà avviene quasi sempre su una milza patologica. Nel secondo gruppo rientrano le milze aumentate di volume per cause infettive, ematologiche o da ipertensione portale: la splenomegalia rende l’organo meno protetto dall’arcata costale e più fragile, tanto che anche traumi minimi, o un semplice colpo di tosse, possono bastare a provocare la lesione.
Meccanismo di lesione e fattori predisponenti
Il meccanismo tipico è il trauma chiuso: incidente stradale, caduta dall’alto, colpo diretto al fianco sinistro durante un’attività sportiva, aggressione. Agiscono la compressione diretta contro le ultime coste, la decelerazione brusca che stira i legamenti e il peduncolo vascolare, e le fratture costali sinistre basse, i cui monconi possono lacerare il parenchima. Più raramente la causa è un trauma penetrante, da arma bianca o da arma da fuoco, che di solito si associa a lesioni di altri organi vicini come stomaco, colon, diaframma e rene sinistro.
Un caso classico da manuale è la mononucleosi. Nella mononucleosi infettiva la milza si ingrandisce e diventa particolarmente vulnerabile: per questo al paziente giovane si raccomanda di evitare sport di contatto e sforzi intensi nel periodo di convalescenza, e il dolore addominale sinistro improvviso in un ragazzo con faringite e linfoadenopatia deve far pensare subito alla rottura. Altre condizioni predisponenti sono le malattie linfoproliferative, la malaria, le emopatie e la terapia anticoagulante, che peggiora l’entità del sanguinamento a parità di lesione.
Quadro clinico: cosa vede il medico
La presentazione dipende dalla quantità di sangue perso e dalla velocità con cui viene perso. Nel paziente stabile prevalgono il dolore all’ipocondrio sinistro, la dolorabilità alla palpazione e talvolta il dolore riferito alla spalla sinistra, il cosiddetto segno di Kehr, dovuto all’irritazione del diaframma da parte del sangue. Possono comparire difesa addominale e segni di irritazione peritoneale, ma la loro assenza non esclude la lesione, soprattutto se il paziente ha ricevuto analgesici, è intossicato o ha un trauma cranico che altera la coscienza.
Nel paziente instabile il quadro è quello dell’emoperitoneo con shock emorragico: tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione, estremità fredde, oliguria, alterazione dello stato mentale. Bisogna ricordare che il giovane compensa a lungo con la tachicardia e la vasocostrizione, mentre l’anziano o il paziente in terapia con betabloccanti può non sviluppare tachicardia: l’ipotensione, quando arriva, è un segno tardivo. Anche l’emoglobina iniziale può essere ingannevole, perché nelle prime fasi l’emodiluizione non è ancora avvenuta.
Esiste infine la rottura in due tempi: un ematoma sottocapsulare o perisplenico contiene inizialmente il sanguinamento, il paziente sta relativamente bene, e dopo ore o giorni la capsula cede con un quadro improvviso di emorragia. È un concetto che i quiz amano, perché giustifica l’osservazione clinica e la rivalutazione anche dopo un primo esame rassicurante.
Diagnosi della rottura di milza: eFAST e TC
Il percorso diagnostico segue la logica dell’ATLS: prima si stabilizza il paziente con l’approccio ABCDE, poi si cercano le lesioni. Nel contesto del politrauma l’esame di primo livello al letto del paziente è l’eFAST, l’ecografia mirata che ricerca liquido libero nello spazio periepatico, perisplenico, nello scavo pelvico e nel pericardio, estesa al torace per pneumotorace ed emotorace. È rapido, ripetibile e non richiede di spostare il paziente.
L’eFAST ha però limiti precisi: dice se c’è liquido libero, non da dove viene né quanto sia grave la lesione d’organo, ed è meno affidabile per le lesioni retroperitoneali e per i piccoli versamenti. Un esame negativo non esclude la lesione splenica. Le competenze di base dell’ecografia dell’addome sono utili per interpretarne i reperti, ma la sua forza è nel triage, non nella definizione anatomica.
Nel paziente emodinamicamente stabile, o stabilizzato con la rianimazione, l’esame di riferimento è la TC addome con mezzo di contrasto, con fase arteriosa e portale. La TC descrive l’estensione della lacerazione, l’ematoma, la quantità di emoperitoneo e soprattutto la presenza di uno stravaso attivo di contrasto, di pseudoaneurismi o di fistole arterovenose, reperti che orientano verso l’angiografia. Il paziente instabile, invece, non va portato in TC: va portato dove si può fermare l’emorragia.
Classificazione: come si gradua la lesione
La classificazione più usata è quella dell’American Association for the Surgery of Trauma, che descrive gradi crescenti di gravità. Senza imparare a memoria misure e percentuali, conviene capirne la logica: nei gradi bassi troviamo ematomi sottocapsulari limitati e lacerazioni superficiali della capsula; nei gradi intermedi lacerazioni più profonde del parenchima ed ematomi più estesi o intraparenchimali; nei gradi alti la lesione coinvolge i vasi segmentari o ilari, con devascolarizzazione di una parte importante dell’organo, fino alla milza frantumata o completamente devascolarizzata.
Nelle revisioni più recenti la presenza di lesioni vascolari visibili alla TC, come lo stravaso attivo o lo pseudoaneurisma, contribuisce ad aumentare il grado. Per il concorso il messaggio pratico è che il grado anatomico è importante ma non decide da solo: la scelta terapeutica dipende prima di tutto dallo stato emodinamico del paziente.
Gestione conservativa, embolizzazione e splenectomia
La regola che regge tutto è semplice: il paziente instabile con emoperitoneo va in sala operatoria. Se l’eFAST mostra liquido libero e il paziente non risponde alla rianimazione iniziale, la laparotomia d’urgenza è la scelta corretta, con splenectomia nella maggior parte dei casi, o splenorrafia e splenectomia parziale quando la lesione lo consente e le condizioni lo permettono. La rianimazione segue i principi del controllo del danno: ipotensione permissiva fino al controllo dell’emorragia, emocomponenti in rapporto bilanciato, prevenzione di ipotermia, acidosi e coagulopatia. In questo contesto è utile ripassare le basi dei gruppi sanguigni e delle trasfusioni.
Il paziente stabile, invece, è oggi gestito nella maggioranza dei casi in modo non operatorio, anche con lesioni di grado elevato, purché vi siano le condizioni: monitoraggio in un reparto adeguato, esami seriati di emoglobina, controlli clinici ripetuti, disponibilità immediata di sala operatoria e di radiologia interventistica. Il fallimento della gestione conservativa si manifesta con instabilità, calo progressivo dell’emoglobina, necessità crescente di trasfusioni o peggioramento dei segni addominali, e impone l’intervento.
L’angioembolizzazione è il ponte fra i due mondi: nel paziente stabile o che risponde alla rianimazione con stravaso attivo o pseudoaneurisma alla TC permette di fermare il sanguinamento preservando, almeno in parte, l’organo. Può essere prossimale, sull’arteria splenica principale per ridurre la pressione di perfusione, o distale, selettiva sul ramo sanguinante.
Complicanze precoci e tardive
La complicanza precoce più temuta è il risanguinamento, sia durante la gestione conservativa sia per rottura ritardata di un ematoma. Dopo embolizzazione possono verificarsi infarto splenico, ascesso, sanguinamento dal sito di accesso e, in alcuni casi, la necessità di splenectomia secondaria. Dopo intervento chirurgico vanno ricordate le lesioni iatrogene della coda del pancreas con fistola pancreatica, l’ascesso subfrenico sinistro, il versamento pleurico sinistro e l’atelettasia basale.
Dopo splenectomia è frequente una trombocitosi reattiva, che va monitorata. Ma la complicanza che il concorso chiede quasi sempre è l’infezione fulminante post-splenectomia, nota con l’acronimo inglese OPSI: una sepsi rapidamente progressiva, sostenuta in particolare da batteri capsulati come pneumococco, meningococco e Haemophilus influenzae di tipo b, che può presentarsi anche a distanza di anni. La prevenzione si basa sulle vaccinazioni contro questi germi, idealmente somministrate prima di una splenectomia programmata o, nel trauma, a distanza di alcuni giorni dall’intervento, sull’educazione del paziente a rivolgersi subito al medico in caso di febbre e, in situazioni selezionate, sulla profilassi o sulla terapia antibiotica da tenere a disposizione.
Errori tipici nei quiz e in reparto
Il primo errore è portare in TC un paziente instabile. Per quanto la TC sia l’esame più informativo, nel paziente che non risponde ai liquidi l’informazione non serve se nel frattempo il paziente muore in sala radiologica. Il secondo errore è considerare l’eFAST negativa come prova di assenza di lesioni: è un esame di triage, da ripetere se il quadro cambia. Il terzo errore è fidarsi dell’emoglobina iniziale normale, che non esclude un’emorragia in corso.
Altri errori frequenti sono dimenticare il dolore alla spalla sinistra come indizio di emoperitoneo, sottovalutare le fratture delle coste sinistre basse, che devono sempre far cercare una lesione splenica, e trascurare la rottura in due tempi dimettendo troppo presto il paziente. Infine, molti candidati ricordano la vaccinazione ma dimenticano l’educazione del paziente splenectomizzato, che invece è parte integrante della prevenzione dell’OPSI.
Come cade la rottura di milza al concorso
Le domande sulla rottura di milza al Concorso SSM sono quasi sempre casi clinici. Lo schema più comune è il paziente giovane, vittima di incidente stradale, con dolore all’ipocondrio sinistro e talvolta alla spalla, tachicardico e ipoteso, con eFAST positiva: la risposta attesa è la laparotomia d’urgenza, non la TC. La variante speculare è il paziente stabile con lesione documentata alla TC e stravaso di contrasto: qui la risposta più corretta è l’angioembolizzazione nell’ambito di una gestione non operatoria.
Un secondo filone riguarda le cause predisponenti, con il ragazzo affetto da mononucleosi che riferisce dolore addominale dopo una partita, e il terzo riguarda il follow-up, con domande sui germi responsabili dell’OPSI, sulle vaccinazioni e sulla trombocitosi reattiva. Collegare l’argomento al trauma addominale nel suo insieme aiuta a ragionare sulle lesioni associate. Il modo più efficace per allenare questo tipo di ragionamento è lavorare su casi clinici completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta è spiegata passo per passo, anche sulle domande di chirurgia d’urgenza.
In sintesi
La rottura di milza è la lesione d’organo più comune del trauma addominale chiuso e può presentarsi con dolore all’ipocondrio sinistro, segno di Kehr e, nei casi gravi, shock emorragico. L’eFAST serve al triage, la TC con contrasto alla definizione della lesione nel paziente stabile. La decisione chiave dipende dall’emodinamica: instabile significa sala operatoria, stabile significa in genere gestione non operatoria, eventualmente con embolizzazione. Dopo splenectomia la complicanza da non dimenticare è l’OPSI, che si previene con vaccinazioni ed educazione del paziente. Ragionare per priorità, più che per gradi da memorizzare, è la chiave per rispondere bene.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.