Pseudocisti pancreatica: diagnosi, drenaggio e quiz
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La pseudocisti pancreatica è una raccolta di liquido ricco di enzimi pancreatici, circondata da una parete di tessuto fibroso e di granulazione ma priva di rivestimento epiteliale, che si forma come conseguenza di una pancreatite acuta, di una pancreatite cronica o di un trauma del pancreas. Per il Concorso SSM è un argomento a cavallo tra gastroenterologia e chirurgia, con domande che ruotano attorno a tre nodi: la corretta definizione secondo la terminologia attuale, le indicazioni al drenaggio e la distinzione dalle neoplasie cistiche del pancreas. In questo articolo li affrontiamo uno alla volta.
Che cos’è una pseudocisti pancreatica
Il prefisso “pseudo” indica proprio l’assenza di epitelio: a differenza delle cisti vere e delle neoplasie cistiche, la parete della pseudocisti è costituita da una reazione infiammatoria organizzata dei tessuti circostanti, come lo stomaco, il colon trasverso, il mesentere o il retroperitoneo. Il contenuto è un liquido chiaro o torbido, ricco di amilasi e lipasi, che deriva da una perdita di succo pancreatico per rottura dei dotti. Non contiene, per definizione, una quota significativa di materiale necrotico solido.
La classificazione di Atlanta rivista, che è la base terminologica oggi utilizzata, distingue le raccolte che complicano la pancreatite in base a due criteri: il tempo trascorso dall’esordio e la presenza di necrosi. Nelle prime quattro settimane della pancreatite interstiziale edematosa si parla di raccolta fluida peripancreatica acuta, che non ha ancora una parete definita e spesso si riassorbe da sola. Quando la raccolta persiste oltre circa quattro settimane e sviluppa una parete ben definita si parla di pseudocisti. Se invece la pancreatite è necrotizzante, le raccolte si chiamano raccolta necrotica acuta nelle prime settimane e necrosi delimitata, o walled-off necrosis, quando si incapsulano. Questa distinzione ha importanza pratica, perché una raccolta con abbondante materiale necrotico non si gestisce come una pseudocisti a contenuto liquido. L’inquadramento generale delle fasi e delle complicanze è trattato nella pagina sulla pancreatite acuta.
Eziopatogenesi
Il meccanismo alla base è la rottura di un dotto pancreatico, con fuoriuscita di succo pancreatico che viene delimitato da una reazione infiammatoria. Nella pancreatite acuta la rottura è secondaria all’infiammazione e alla necrosi dei dotti; nella pancreatite cronica, in particolare di origine alcolica, si verifica a monte di stenosi o calcoli che aumentano la pressione nei dotti; nei traumi addominali chiusi la lesione del parenchima o del dotto, spesso a livello del corpo dove il pancreas incrocia la colonna vertebrale, è la causa diretta. Se la pseudocisti mantiene una comunicazione con il sistema duttale, continua ad alimentarsi e difficilmente si risolve da sola; se la comunicazione si chiude, la raccolta può riassorbirsi spontaneamente.
Una situazione particolare è la sindrome del dotto disconnesso, in cui una necrosi del collo o del corpo separa il parenchima a valle dal resto del sistema duttale: la porzione di pancreas isolata continua a secernere senza via d’uscita, e le raccolte tendono a recidivare dopo il drenaggio. È un concetto avanzato ma utile per capire perché alcune pseudocisti si ripresentano.
Clinica
Molte pseudocisti sono asintomatiche e vengono scoperte agli esami di controllo dopo una pancreatite. Quando danno sintomi, il più comune è il dolore addominale persistente in epigastrio, spesso irradiato al dorso, a cui si possono associare sazietà precoce, nausea, vomito e calo di peso per la compressione dello stomaco o del duodeno. Una raccolta voluminosa può essere palpabile come massa epigastrica. Un indizio di laboratorio classico è la persistenza di amilasi e lipasi elevate per settimane dopo un episodio di pancreatite acuta che sembrava risolto.
La compressione delle strutture vicine spiega altre presentazioni: l’ittero ostruttivo per compressione del coledoco intrapancreatico, l’ostruzione dello svuotamento gastrico, la trombosi della vena splenica con ipertensione portale segmentaria e varici gastriche isolate. Un peggioramento improvviso con febbre suggerisce l’infezione della raccolta, mentre un calo rapido dell’emoglobina con dolore e instabilità fa pensare a un’emorragia.
Diagnosi
La TC dell’addome con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento: mostra una raccolta rotondeggiante od ovalare, a contenuto liquido omogeneo, con parete ben definita che può captare il contrasto, nella sede peripancreatica o più raramente a distanza. La risonanza magnetica con colangiopancreatografia è superiore nel distinguere il contenuto puramente liquido dai detriti necrotici, compito in cui la TC è meno accurata, e nel dimostrare la comunicazione con il dotto pancreatico. L’ecografia dell’addome è utile come primo esame e per i controlli seriati, perché è innocua e ripetibile.
L’ecoendoscopia ha un ruolo chiave quando la diagnosi è incerta. Permette di studiare la parete, di cercare noduli o setti e di aspirare il liquido per l’analisi. Nella pseudocisti il liquido è tipicamente ricco di amilasi, con un CEA basso e senza mucina né cellule atipiche. Al contrario le neoplasie cistiche mucinose, come il cistoadenoma mucinoso e la neoplasia intraduttale papillare mucinosa, hanno liquido viscoso con CEA elevato, mentre il cistoadenoma sieroso ha un aspetto microcistico a nido d’ape con cicatrice centrale. La regola pratica è che una lesione cistica pancreatica in un paziente senza storia di pancreatite o trauma non va considerata una pseudocisti fino a prova contraria: va esclusa una neoplasia, compreso il carcinoma pancreatico con componente cistica.
Terapia: quando osservare e quando drenare
La pseudocisti asintomatica non si tratta, indipendentemente dalle dimensioni: molte si riducono o scompaiono spontaneamente nel corso di settimane o mesi, e un monitoraggio con imaging è sufficiente. La vecchia regola secondo cui andavano drenate tutte le pseudocisti oltre una certa dimensione o persistenti oltre un certo numero di settimane è stata abbandonata, e conviene conoscerla solo per riconoscerla come superata nei quiz.
Il drenaggio è indicato quando la pseudocisti è sintomatica (dolore, ostruzione gastrica o biliare, sazietà precoce, calo di peso), quando cresce, quando si infetta o quando dà complicanze. La prima scelta oggi è il drenaggio endoscopico transmurale guidato dall’ecoendoscopia: attraverso la parete dello stomaco o del duodeno si crea una comunicazione con la raccolta, mantenuta da protesi in plastica o da stent metallici a lume ampio; per farlo serve una parete matura e una distanza ridotta fra raccolta e lume digestivo. Se la pseudocisti comunica con il Wirsung, il drenaggio transpapillare tramite ERCP con protesi nel dotto può essere un’alternativa o un complemento. Il drenaggio percutaneo ha un ruolo nei pazienti non candidabili all’endoscopia o con raccolte non raggiungibili, ma espone al rischio di fistola pancreaticocutanea. La chirurgia, con cistogastrostomia, cistoduodenostomia o cistodigiunostomia su ansa alla Roux, è oggi riservata ai casi in cui le tecniche endoscopiche falliscono, alle complicanze e ai casi in cui non si può escludere una neoplasia. Prima di drenare una lesione cistica è sempre necessario escludere uno pseudoaneurisma nella sua parete.
Complicanze e diagnosi differenziale
Le complicanze principali sono l’infezione, con febbre e quadro settico; l’emorragia, spesso dovuta all’erosione di un’arteria vicina, come la splenica, con formazione di uno pseudoaneurisma, che può sanguinare nella cisti, nel peritoneo o nel dotto pancreatico (emosuccus pancreaticus, con sanguinamento digestivo dalla papilla); la rottura nel peritoneo con ascite pancreatica o nel torace con versamento pleurico ricco di amilasi; la compressione delle strutture vicine e la trombosi della vena splenica. Lo pseudoaneurisma si tratta in prima istanza con embolizzazione angiografica. In diagnosi differenziale entrano le neoplasie cistiche, la necrosi delimitata, gli ascessi, le cisti congenite e le raccolte non pancreatiche.
Come cade la pseudocisti pancreatica al concorso
Lo scenario tipico è un paziente che, alcune settimane dopo una pancreatite acuta o in un contesto di pancreatite cronica alcolica, presenta dolore epigastrico persistente, sazietà precoce e amilasi ancora elevate, con una raccolta a parete definita alla TC. Le domande riguardano la definizione (assenza di epitelio), il tempo che distingue la pseudocisti dalla raccolta acuta (circa quattro settimane), la condotta in assenza di sintomi (osservazione) e il trattamento di prima scelta nella forma sintomatica (drenaggio endoscopico transmurale).
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è dire che la pseudocisti ha un rivestimento epiteliale. Il secondo è drenare una pseudocisti asintomatica solo perché grande. Il terzo è considerare pseudocisti una lesione cistica in un paziente senza storia di pancreatite, senza escludere una neoplasia mucinosa. Il quarto è dimenticare lo pseudoaneurisma dell’arteria splenica come causa di sanguinamento improvviso, che si tratta con embolizzazione e non con la chirurgia d’emblée. Per consolidare questi punti servono casi con spiegazione di ogni alternativa, come nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La pseudocisti pancreatica è una raccolta di liquido pancreatico circondata da una parete fibrosa senza epitelio, che persiste oltre circa quattro settimane dopo una pancreatite interstiziale, oppure compare nella pancreatite cronica o dopo un trauma. Spesso è asintomatica e regredisce da sola; quando dà sintomi provoca dolore, sazietà precoce, vomito, ittero o complicanze. La diagnosi si basa su TC, risonanza ed ecoendoscopia con analisi del liquido, che aiuta a escludere le neoplasie cistiche. Si drena solo se sintomatica, in crescita o complicata, preferibilmente per via endoscopica transmurale. Le complicanze da ricordare sono infezione, emorragia da pseudoaneurisma, rottura e trombosi della vena splenica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.